神经外科麻醉进展

神经外科麻醉的进展中国医学科学院首都医科大学附属北京天坛医院王保国麻醉药物对中枢神经的影响理想麻醉药的条件能够降低脑氧代谢率；保持脑血流（CBF）和脑灌注压（CPP）；保持足够的CBF／组织代谢需要；保持脑血管的自主调节功能及对CO2的反应性；具有抗癫痫作用；作用时间短，易于逆转等。麻醉药物对中枢神经的影响吸入麻醉药吸入麻醉药都增加CBF，降低CMRO2，在一定吸入浓度范围内，CBF/CMRO2的变化与浓度大致呈直线相关。扩张脑血管:氟烷安氟醚氧化亚氮七氟醚=异氟醚。在1.5MAC异氟醚和七氟醚对CBF几无影响。在1.0-1.5MAC的麻醉浓度下，氟烷、安氟醚、异氟醚和七氟醚分别降低CMRO225%、34%、50%和50%。麻醉药物对中枢神经的影响吸入麻醉药七氟醚(sevoflurane)无异味，可吸入诱导；B/G分配系数＝0.69，诱导迅速，易调节，苏醒快；抑制CO2-MV反应和血压-血流自主调节，但较异氟醚轻，1.5MAC时仍能保持；TPR心输出量；临床浓度不影响HR，高浓度HR（剂量相关性）；不增加肾上腺素的诱发心律失常作用；强化肌松作用；体内分解多，低流量(2L/min)，可产生CompoundA；剂量相关性EEG抑制，不诱发癫痫；诱发电位抑制；剂量相关性升高ICP。麻醉药物对中枢神经的影响吸入麻醉药地氟醚(desflurane)B/G=0.42，诱导迅速，易调节，苏醒快；抑制呼吸，降低CO2-MV反应；TPRCO；HR；不增加肾上腺素诱发心律失常作用；强化肌松作用；体内分解少；遇干燥的吸附剂可产生一氧化碳；对EEG的影响同七氟醚；对ICP的升高作用强于七氟醚。麻醉药物对中枢神经的影响静脉麻醉药巴比妥类:如果PaCO2维持正常时，巴比妥类药物对CBF、CMRO2、CMRg和EEG呈剂量相关性抑制。作用顺序:巴比妥类药物→脑代谢→脑CO2产生→脑PCO2趋于→脑血管收缩→CBF和脑血容量（CBV）→ICP。对缺血或缺氧的脑组织有保护作用。但因严重缺血已造成脑功能活动消失时，则无保护作用。麻醉药物对中枢神经的影响静脉麻醉药依托咪酯:收缩脑血管，呈剂量相关性降低CBF、CMRO2和ICP。CBF对CO2的反应性良好，脑能量状态正常。与钙通道阻滞剂一样，对脑缺血具有保护作用。对循环功能的影响轻微。是神经外科手术较好的全麻诱导药。麻醉药物对中枢神经的影响静脉麻醉药氯胺酮:氯胺酮麻醉中，CBF的自身调节机制完整，脑血管对PaCO2变化的反应性增加约60%。对脑血管具有直接扩张作用，能迅速升高CBF。促进脑代谢，增加CMRO2。镇痛效应强，而对呼吸无明显的抑制作用。适用于术中需要保留自主呼吸的脑干手术。这是其它麻醉药物无法替代的。麻醉药物对中枢神经的影响静脉麻醉药安定类:能降低CBF和CMRO2。CBF对PaCO2变化的敏感性轻度增加。在无呼吸抑制的情况下不增加ICP。异丙酚：呈剂量相关性降低CBF和CMRO2。对ICP无影响或降低作用。抑制细胞外Ca++内流，有脑保护作用。麻醉药物对中枢神经的影响静脉麻醉药神经安定药:降低CBF，但对CMRg和CMRO2影响较小。氟哌利多和芬太尼合用时，脑血管对PaCO2的反应降低，CBF和CMRO2分别降低50%和23%；轻度降低ICP。γ-羟基丁酸钠:用量增加，可出现代碱，脑血管收缩，CBF和脑氧代谢降低，而且减少的速度前者快于后者，故可造成暂时性、相对性脑缺血。使脑内多巴胺合成加速、代谢减少，继而影响多巴胺能神经元的功能。麻醉药物对中枢神经的影响麻醉性镇痛药吗啡:CBF轻度下降，CMRO2中度降低，CBF的自动调节机制完整。芬太尼:对CBF和脑代谢的作用明显受复合用药的影响。单独应用时，对CBF和CMRO2无明显影响或CBF呈轻度增加。舒芬太尼:对CBF和CMRO2呈剂量相关性抑制。随剂量增大，脑电图观察癫痫发生率也增加。阿芬太尼:脑血管对PaO2、PaCO2和MAP变化的反应性影响很小，脑血管自动调节的上、下阈限与对照值无明显差别，但CMRO2降低。麻醉药物对中枢神经的影响麻醉性镇痛药雷米芬太尼(Remifentanil)高选择性－受体兴奋剂；快速被组织及血浆酯酶水解，代谢快，可控性强，调节方便；作用强度略强于芬太尼，但维持用量较大；剂量相关性呼吸抑制，无组织胺释放作用；中枢性降低血管运动张力，同时刺激迷走神经核，大剂量时可引起心动过缓和轻度低血压；对ICP无明显影响。麻醉药物对中枢神经的影响局部麻醉药普鲁卡因：于20分钟内静脉滴注750mg，对人的CBF动力学无影响。利多卡因：除具有突触传递抑制作用外，还具有膜稳定作用，从而降低膜离子泵负担和CMRO2。据此认为利多卡因可能较巴比妥类具有更强的脑保护作用。利多卡因不降低脑内能量，也不引起无氧代谢活动。麻醉药物对中枢神经的影响肌肉松弛药直接作用：肌松药不能通过BBB，对脑血管无直接作用。间接作用：肌肉松弛可降低CVR和静脉回流阻力，从而使ICP下降。肌松药的组胺释放作用，可使CBF在10-20分钟持续增加。潘库溴铵具有升高血压的作用，在CBF自动调节机制损害和颅内病变病人，可明显增加CBF和ICP。琥珀胆碱引起的骨骼肌成束收缩，可增加CBF1.5倍，并持续15分钟。在CBF增加的同时伴ICP升高。脑电图显示有唤醒反应，可能系肌梭的传入兴奋所致。常用的神经外科麻醉方法全身麻醉全麻是一个复合状态，由四部分组成：神志消失：机体暂时失去思维、记忆和回忆功能；无疼痛：机体无疼痛的感觉；骨骼肌松弛；无明显的应激反应：机体对伤害性及非伤害性刺激暂时失去反应或反应明显减弱。全麻的过程一般分为三个阶段：麻醉诱导、麻醉维持和麻醉恢复。常用的神经外科麻醉方法全身麻醉麻醉诱导和气管插管理想的麻醉诱导应具备如下条件：•诱导迅速，给药后神志在1-2分钟内消失，病人对插管过程无记忆；•对心血管功能抑制较轻；•下颌松弛充分，声门完全开放，利于气管插管；•无明显的气管插管反应（血压升高、心率增快、心律失常、心肌缺血、颅内压升高、呛咳等）。镇静催眠药+克服插管反应用药+肌肉松弛药。常用的神经外科麻醉方法全身麻醉麻醉诱导和气管插管镇静催眠药+克服插管反应用药+肌肉松弛药¤芬太尼4－8微克/kg、维库溴胺0.1－0.12mg/kg、硫喷妥钠6－8mg/kg或异丙酚2mg/kg或依托咪酯0.4－0.5mg/kg，肌肉完全松弛放置喉镜时静注艾司洛尔1mg/kg，显露声门后，咽喉及气管内喷雾1％丁卡因2ml，然后行气管插管。力争整个插管过程在20秒内完成。¤如果插管困难，每次操作不要超过20秒。需要时加用艾司洛尔30-50mg和尼卡地平0.5mg。常用的神经外科麻醉方法全身麻醉麻醉维持吸入维持：¤1-1.3MAC吸入麻醉药。推荐1MAC。¤癫痫病人要避免吸入安氟醚。¤N2O有增加CBF和CMRO2、脑兴奋、扩张脑血管、增加颅内压等作用，不适合用于神经外科手术。静脉维持：¤与静脉诱导合用，呈全凭静脉麻醉(TIVA)。¤将镇静催眠药、镇痛药、肌松药、应激反应抑制药灵活联合使用，达到所需的麻醉状态。常用的神经外科麻醉方法全身麻醉理想的TIVA药物应具备如下条件：¤易通过血脑屏障，与受体特异性结合效价高，作用部位-血浆药物平衡时间短，作用起效快；¤持续时间短，量-效直线相关，连续给药，可调性强，代谢产物无作用；¤无蓄积作用，作用消失迅速而干净；¤对脏器功能影响小，无毒性作用。常用的TIVA方法：¤持续短效止痛药，间断中长效镇静药；¤持续短效镇静药，间断止痛药；¤持续镇静、止痛，间断调节；¤持续镇静、止痛，间断血管活性药。常用的神经外科麻醉方法全身麻醉TIVA的主要优点：可吸入高浓度O2，对于脑缺血病人较好；心血管抑制较轻；不需吸入麻药的设备，可用于战时、贫穷的地区；对N2O、吸入麻药禁忌者可用；无诱发恶性高热的危险；术后恶心、呕吐的发生率较低；空气污染小。静吸复合维持：低浓度（0.5-0.8MAC）吸入麻醉药与小剂量静脉镇静催眠药及镇痛药复合，可以取长补短，常用于神经外科麻醉。常用的神经外科麻醉方法全身麻醉麻醉苏醒要求迅速而平稳，利于神经功能的观察。避免吸入麻醉苏醒过程的副反应如高血压、精神症状、兴奋不安、寒战等。为了防止麻醉后恶心呕吐，减少误吸的危险性，麻醉前可给予抗酸药。保证通气量，防止二氧化碳过度蓄积。避免剧烈的呛咳。常用的神经外科麻醉方法全身麻醉术后需要保留气管导管的情况：脑干实质及邻近区域手术后有呼吸功能障碍者；有后组颅神经损伤出现吞咽困难或/和呛咳反射明显减弱者；颈段和上胸段脊髓手术后呼吸肌麻痹或咳嗽无力者；；严重颅脑外伤伴有脑脊液鼻漏或/和口鼻出血者；经蝶窦垂体手术或经口斜坡手术后压迫止血或渗血较多，而病人没有完全清醒者。其它原因的呼吸功能不良术后需要呼吸机支持者。常用的神经外科麻醉方法神经安定镇痛麻醉优点：循环功能稳定，周围组织灌注良好；可使颅内压下降；降低脑耗氧量，增加脑对缺氧的耐受力；术后苏醒快，苏醒后仍可耐受气管内导管，安静而不躁动，恶心呕吐发生率低等。适应证：•病人合作的短小手术：如颅骨成型术、清创缝合术、颅内外血管吻合术、凸面颅内肿瘤切除术等。常用的神经外科麻醉方法针刺镇痛辅助麻醉方式：¤针刺或经皮穴位电刺激（TAES）。¤复合局麻镇痛：对合谷、鱼腰、风池穴位给予2Hz和100Hz的交替刺激，辅以氟哌啶-芬太尼合剂，用于开颅手术效果较好。¤复合全麻：TAES和全麻复合，可以减少全麻药用量30-50%。优点：¤取长补短，强化镇痛，减少副作用。¤电刺激复合全麻时，利于观察肌松作用。神经外科麻醉监测方法基本监测方法心电图无创或/和有创血压脉搏血氧饱和度胸前听诊器呼末二氧化碳体温（食道或鼻咽部）血色素或红细胞压积神经外科麻醉监测方法特殊监测方法脑电图诱发电位（听觉或/和体感）中心静脉（右心房、肺动脉）置管测压心前多普勒食道听诊器食道超声心动图脑血流（CBF)颅内压脑代谢血浆渗透压神经外科麻醉监测方法脑血流监测测量方法：133xenon（133氙）:定性。Stablexenon-CT：定位和定性。Singlephotonemissioncomputerisedtomography(SPECT)：定量和定性。TranscranialDopplerSonography(TCD)：通过测定大脑中动脉直径和流速变化来评价脑血流。术中头位的变化对精确度有一定影响。CBFV也可用于手术中直接监测主要脑动脉。FunctionalMRI：活动和用药前后的相对变化。脑血流图：定性或相对变化。激光多普勒：脑局部血流，其临床价值有待进一步探讨。神经外科麻醉监测方法脑血流监测正常值：40~50ml/100g/min.意义:绝对值：判断有无脑缺血。脑外伤后最初6h内即有30%病人有CBF下降(CBF约18ml/100g/min)，然后回升，甚至超过正常。估测脑血流自动调节和CO2反应性：严重脑外伤，2/3病人自动调节受损；轻中度脑外伤，25%受损。指导过度通气治疗：过度通气使总的CBF下降，而缺血局部CBF反而增多。判断SAH的脑血管痉挛。神经外科麻醉监测方法颅内压监测方法腰部脑脊液压测定：方法简单，校正及采集CSF容易。硬脑膜外ICP测定：通过气体压力传感器或将压力传感器直接放置在硬脑膜外，多用于术后监测。硬脑膜下ICP测定：脑室内置管测定ICP：将导管置入侧脑室内，传感器的零点与外耳道水平进行测定。脑实质内ICP监测：采用光导纤维导管通过钻孔插入脑实质，压力通过导管末端光反应膜的运动被感应，通过数字或类似方式来显示。神经外科麻醉监测方法颅内压监测意义数值：正常0.7-1.8kPa(5.3-13.5mmHg).2kPa为高。