髋关节假体周围骨折 的诊治

王晖上海新华医院骨科2016年5月6日髋关节置换术后股骨假体周围骨折20thCentury3假体翻修•医、患、假体•发生率：逐年上升•2005~2030髋关节翻修需求增长约167%约572,000例StevenKurtz,etal.JBJS.Am,2007;89(4):780-785.关节不稳脱位假体松动感染股骨假体周围骨折…HaoMH,etal.JBJSAm.2005,94(181):172I-1727．假体松动股骨假体周围骨折（PFF）感染假体脱位…AJ,Hartetal.JBJS,2015,94(4):317-325.翻修原因Why•PrimaryTHAincrease•Age(2P)•Osteoporosis&Boneloss股骨假体周围骨折PeriprostheticFemoralFractures7危害早期文献•高死亡率：11%•不愈合、再骨折发生率：48%•再手术率：33%•康复困难、并发症多发病机制外伤轻微创伤是直接原因因较大创伤所致假体周围折并不多见假体周围骨折的病因骨皮质缺损或穿孔翻修术（骨水泥骨缺损…）假体松动-骨溶解骨质疏松手术发病率确切的发病率很难统计•假体的类型（骨水泥型和非骨水泥型）•假体植入时间的长短•初次置换和翻修术文献报道总的发病率从0.1％到18％不等—BerryDJOrthopClinNorthAm.30(2):183-190,1999分型文献上存在着很多种分型系统Johansson分型，1981年Bethea分型，1982年Cooke和Newman分型，1988年AAOS分型，1990年Mont和Maar分型，1994年Vancouver分型，1995年Beals和Tower分型，1996年Vancouver分型由Duncan和Masri1991年提出，1995年发表的—DuncanCP,MasriBAInstrCourseLect.45:293-304,1995.综合考虑了骨折部位、假体的稳定性和宿主骨剩余骨量等因素已成为大家所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨假体周围骨折分型温哥华(Vancouver)分型处理股骨分成三个区域：A型：转子周围B型：股骨近端至假体尖端C型：假体尖端远端治疗14非手术治疗适应征：绝对适应征很少相对适应征：假体稳定、没有移位的骨折有手术禁忌症的患者非手术治疗密切观察或保护下负重（6-8W）•术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝骨折牵引术•并发症多：骨折不愈合、畸形愈合、短缩、假体松动•仅适用于体质差、不能耐受手术的病人•皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定•对于不稳定骨折的长期处理，骨牵引要好于皮牵引非手术治疗-11994年Mont等对文献上26篇文章487个病人进行总结，A型骨折非手术治疗预后良好—MontMA,MaarDCJArthroplasty9:511-519,1994.Vancouver分型A型：大小粗隆骨折AG：GreattrochanterAL：Lesstrochanter稳定—保守治疗？非手术治疗-21yearlater1yearlater非手术治疗-3M68yrs非手术治疗-4BeforeAfterF58yrsNowdays?22AG型骨折通常为稳定骨折•移位小于2cm，保守(牵、外展)•移位超过2.5cm/碎/nonunion/Pain/外展受限——ORIFAL型骨折涉及股骨距，不稳定•钢缆环扎•假体翻修Treatmentprinciples•Intraoperation(5.6%)•Unstable，subsidenceCableClawplate•Postoperation(2.7%)•晚负重•卧床制动•ORIF24HoweverA型…Avoidearlyweightbearing！25手术治疗除无移位的、假体稳定的VancouverA型骨折可非手术治疗外，如无手术禁忌症，均应手术治疗强烈适应征包括假体松动或断裂，骨折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折适应征髓内固定：（一）髓内针C型骨折逆行髓内针可用来处理发生在假体尖端以远的骨折•Rush氏钉和Ender氏钉•Tips：带锁髓内针：在假体和髓内针之间不要留有空隙，防止应力集中髓内固定：（二）假体翻修适应征：假体松动的骨折（B2-B3型）原则：•尽可能保留骨量•尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定假体翻修假体的选择多孔广泛涂层非骨水泥柄（WagnerS-L）远端锥形，组配式生物（MP，DepuyS-rom）Tips•Revision：Stem:LongShort30Case1•B2，cement31Case2•B3cementallograft•合理选择假体•根据假体自身力学特征•股骨残余骨量33假体翻修Tips：•仔细对比、术中核实股骨柄是否松动•必要时打开关节核实关节是否松动•仔细分析松动原因，注意“臼杯”34术中发现：大粗隆osteolysis分析原因：感染？柄磨损？内衬磨损介导溶骨反应？翻修术髓外固定：（一）环扎固定机械力量差，单独使用的情况很少，一般联合钢板螺丝钉、异体骨板或翻修假体使用环扎固定环扎固定髓外固定：（二）钢板螺丝钉髓外固定：（二）钢板螺丝钉适用于假体无松动、假体中立位（无外翻）的骨折成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠内固定失败的原因1.近端与假体柄重叠部分仅采取单皮质螺钉固定导致抗拔出力不够cable？双皮质？2.骨折线区域予以锁定螺钉固定导致坚强固定而影响骨折愈合,导致钢板断裂3.骨折端toomuch软组织剥离4.Tooshortplate长钢板+宽螺距+联合固定髓外固定：（三）异体皮质骨板—ChandlerHP，JBJSAm1997髓外固定：（三）同种异体皮质骨板Emerson：在8.4个月时异体骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6％—EmersonRHJr,etalClinOrthop.285:35-44,1992.Haddad：2002年，对40例假体固定良好的股骨假体周围骨折使用了异体骨板固定，骨折98％愈合，而且在术后第一年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生—HaddadFS,etalJBoneJointSurgAm.84:945-950,2002.For：Vancouvertype-B2andtype-B3fractures：骨愈合率：长柄联合异体骨板长柄无异体骨板(oddsratio=4.07,95%CI1.10to15.0;p=0.035).—E.Tsiridis,JBJSAM，87：:9-102，2006同种异体皮质骨板同种异体皮质骨板Case1文献回顾4740yearsexperiencefromMayoClinic•AbdelMP,etal.Epidemiologyofperiprostheticfractureofthefemurin32644primarytotalhiparthroplasties.BoneJointJ.2016Apr;98-B(4):461-7.•AbdelMP,etal.Epidemiologyofperiprostheticfemoralfracturesin5417revisiontotalhiparthroplasties.BoneJointJ.2016Apr;98-B(4):468-74.•1969~2014PFFin32644THA•术中骨折多见于65岁以上老年女性•术中骨折发生率：uncemented：cemented=14:1•假体周围骨折发生率：术中≈术后•Themostcommonpost-operativefracturetypewasaVancouverAG,with67%occurringafterafall.PFFinRevisionTHA•术中骨折发生率：uncemented：cemented=3:1•假体周围骨折发生率：术中≈术后•Intra-operativefracturesoccurmostin：旧假体移除试模植入新假体生物力学研究•尸体骨研究：•VancouverB1fracture•Lockedorunlockedscrew•nodifferenceIndication:CombinationofScrews+cablepeformbest!51Prevalenceandriskfactors•曾经历过同侧膝关节置换或者THA翻修的患者假体周围骨折发生率较高.(52581hips,1995-1996,decades,USA)(应力集中？骨量？)—Jefferyetal.BMCMusculoskeletalDisorders，2014,8:110-11152总结治疗目标：•骨折愈合并接近解剖力线•假体稳定•恢复其骨折前的功能、能够早期活动一般原则：•移位的骨折需要进行固定•松动的假体需要进行翻修•有明显骨量丢失的要进行植骨回顾——治疗原则I.A型骨折单纯撕脱骨折，如不影响假体的稳定性，可以采用卧床、限制活动并密切观察Vancouver分型—B1•B1：假体稳定，骨量完整•Plate•Cable（2~3fromLtotip）•ScrewsVancouver—B2/B3•柄松动•Prothesisrevision!!PlateAllograftCableScrewsLongstemsImpactiongraftingtechniqueVancouver—C•Unstableimplant•假体可不翻CableScrewsPlate（overlapthezoneofthestem）•Avoidstressrisereffect！58