有机磷农药中毒的诊断与救治

急性有机磷中毒的规范化治疗市一医李和平一、有机磷杀虫药的分类•1.剧毒类LD5010mg/kg甲拌磷、内吸磷、对硫磷•2.高毒类LD5010~100mg/kg甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏•3.中度毒类LD50100~1000mg/kg敌百虫、久效磷、乐果•4.低毒类LD501000~5000mg/kg马拉硫磷二、中毒的原因及途径•1.生产性中毒：防护不严，设备密闭不严。•2.使用性中毒：药液污染皮肤，吸入空气中的杀虫药，手污染后食入。•3.生活性中毒：误服，自服，饮食污染的水和食品。三、发病机制•有机磷杀虫药能抑制许多酶，其毒性主要表现在抑制胆碱脂酶，失去分解乙酰胆碱的能力，从而使乙酰胆碱积聚，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列症状。OH+XPOOORRPOOOROR乙酰胆碱脂酶有机磷杀虫剂磷酰化胆碱脂酶’’四、临床表现•经皮肤吸收中毒，一般在接触后2~6小时发病，口服中毒在10分钟至2小时出现症状。表现为胆碱能危象。•1.毒蕈碱样表现，又称M样症状：平滑肌痉挛，腺体分泌增加。•2.烟碱样表现，又称N样症状：全身横纹肌纤维颤动、痉挛，然后发生肌力减退和瘫痪。•3.中枢神经系统症状头晕、头痛，共济失调、意识模糊、抽搐、昏迷。五、实验室检查•1、全血胆碱酯酶活力测定及血清胆碱酯酶活力测定，明显降低。•2、呕吐物及胃内容物、呼出气测定有机磷浓度。•3、尿中有机磷杀虫药分解产物测定。六、诊断及分级•根据有机磷杀虫药接触史、典型表现及胆碱脂酶活力下降，即可确诊。•轻度中毒：以M样症状为主，Che70%~50%•中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，Che50%~30%•重度中毒：除M、N样症状外，合并肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭，Che30%以下。1、急性胃肠炎、中暑、脑血管病2、氨基甲酸脂类中毒3、拟除虫菊酯类中毒4、杀虫脒中毒七、鉴别诊断八、治疗•1、迅速清除毒物☆清洗皮肤、毛发、指甲，洗胃、导泻、留置胃管☆血液净化疗法：血液灌流•2、解毒药的应用原则：早期、足量、联合、重复用药（1）胆碱酯酶复活剂：氯磷定、碘解磷定、双复磷（2）抗胆碱药物的应用：阿托品、654-2、东莨菪碱、长托宁（3）复方制剂：解磷注射液•3、并发症的治疗：肺水肿、呼吸衰竭、脑水肿、中间综合征、中毒性心肌炎八、治疗中应注意的几个问题•1、阿托品的应用剂量要个体化，阿托品化指征要综合评价，•①心率常增快，不能误认为已达阿托品化•②脑水肿时，机体对阿托品的作用反应低下，不可盲目加大阿托品的用量，阿托品用量过大可加重脑水肿、肺水肿。合用胆碱酯酶复活剂时应减少阿托品的用量。长托宁取代阿托品时,不能以心率、瞳孔大小来判“长托宁化”指征。严防阿托品中毒。•2、胆碱酯酶复活剂应用时注意点：剂量过大，速度过快可抑制呼吸，使血压升高。忌与碱性药物同用。•3、肺水肿与脑水肿共存时的处理，应以纠正肺水肿为主，同时给予利尿剂、糖皮质激素，待肺水肿纠正后再使用甘露醇脱水。•4、呼吸衰竭的处理。要及早插管，保持呼吸道通畅、机械通气。5、反跳与中间综合征的表现与处理•反跳：指有机磷中毒经救好转后突然急剧恶化，中毒症状重现，处理与急性中毒一样。•中间综合症：指急性中毒症状缓解后24-96小时突发死亡。早期有肌无力的表现，有些突然呼吸停止，处理以机械通气维持呼吸为主。•6、抗菌素的应用问题：有昏迷、肺水肿、气管插管、吸入性肺炎的要使用抗菌素。•有机磷杀虫药中毒解药剂量表药名用药阶段轻度中毒中度中毒重度中毒胆碱酯酶复活剂氯磷定首剂0.5~0.75稀释后缓慢静注0.75~1.5稀释后缓慢静注1.5~2.0稀释后缓慢静注30~60分钟后减半重复以后2小时重复一次0.5稀释后缓慢静注，每2小时1次，共3次0.5每半小时静滴6小时后可观察碘解磷定首剂0.4稀释后缓慢静注0.8~1.2稀释后缓慢静注1.0~1.6稀释后缓慢静注30~60分钟后减半重复以后2小时重复1次0.4~0。8稀释后缓慢静注，每2小时1次，共3次0.4每半小时静滴6小时后可观察抗胆碱药阿托品开始2~４mg皮下注射，每1~2小时1次5~10mg静注，1~2mg每半小时1次10~20mg静注，2~5mg每10~30分钟静注长托宁阿托品化后0.5mg皮下注射，每4~6小时1次0.5mg肌注，8~12小时一次0.5～1mg皮下注射，每4~6小时1次1mg肌注，8~12小时一次0.5～1mg皮下注射，每2~6小时1次1～2mg肌注，8~12小时一次复方制剂解磷注射液首剂1／2~1支肌注1~2支肌注2~3支肌注谢谢！