骨筋膜室综合征预防处理及护理

骨筋膜室综合征的预防处理和护理osteofascialcompatmentsydrome定义解剖病因病理变化临床诊断及表现治疗典型病例分析晚期并发症及治疗护理目录定义骨筋膜室综合征指四肢因外伤或受压后导致骨筋膜内的肌肉及神经急性缺血、缺氧而发生肌肉挛缩，甚至肌肉坏死及神经功能障碍等一系列症状和体征。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。是四肢损伤的严重并发症，发病急，进展快，不及时诊治，可产生严重肢体功能障碍，甚至发展为挤压综合征，肾功能衰竭危及生命。解剖是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所形成的间室室壁是坚韧而缺乏弹性的深筋膜、骨壁或骨间膜室内为丰富的肌肉组织、神经、血管。解剖如小腿、前臂、手、足、大腿、臀部等。上肢好发于前臂，掌、背侧间隙。下肢好发于小腿。发生率最高小腿前间室，其次后深间室和外侧间室，再次前臂掌侧间室高危人群：青壮年骨折后病因：筋膜室内压力增高1、筋膜室内容物体积骤增（1）肢体创伤骨折后出血、水肿（2）严重软组织挤压伤、挫伤（3）肢体血管损伤（断裂、痉挛、栓塞）（4）肢体血管损伤修复后，反应性肿胀及再灌注损伤。（通透性↑↑）病因：筋膜室内压力增高2、筋膜室容积骤减（1）不适宜的外固定：石膏或小夹板固定过紧（2）昏迷或全麻患者肢体长时间压在身下（3）筋膜缺损缝合过紧（肌筋膜疝：慢性代偿）（4）抗休克裤（40mmHg易发15-40安全又止血）3、慢性筋膜室综合征新兵及运动员可见（前室功能丧失，运动后发作，休息后缓解）病理变化（一）局部变化：1室内容物体积↑+室壁坚韧无弹性→恶性循环圈：内容物体积↑--室内压↑--血液回流受阻--毛细血管静水压↑--渗出↑--内容物体↑↑→筋膜室内压力↑↑（缺血-肿胀-缺血）→室内的肌肉和神经发生缺血性坏死。病理生理室内容积↑/↓毛细血管内压↑微循环障碍肌、神经组织缺血坏死室内压力↑组织灌流↓毛细血管闭合静脉、淋巴回流受阻、压力增高小动脉压↓通透性↑毛细血管内膜组织渗出增多2、室内压力增高大于30ｍｍＨｇ/比动脉舒张压低10-30ｍｍＨｇ（临界压），肌性小动脉主动闭合→缺血进行性加重。骨筋膜室综合症病理时期Ⅰ期---濒临缺血性肌挛缩在严重缺血的早期，经积极抢救，及时恢复血液供应后，可以避免发生或只发生极小量的肌坏死，可不影响患肢的功能，或影响极小。Ⅱ期.缺血性肌挛缩：时间较短的完全缺血，或程度较重的不完全缺血，在积极恢复其血液供应后，有大部分肌组织坏死，尚能由纤维组织修复，但因瘢痕挛缩而形成特有的畸形，爪形手、爪形足，将严重影响患肢功能。骨筋膜室综合征骨筋膜室综合症病理时期Ⅲ期.坏疽：范围广、时间久的完全缺血，其结果为大量肌坏疽，无法修复，常需截肢。大量毒素入血可以导致休克、心律不齐和急性肾衰骨筋膜室综合征骨筋膜室综合症病理时期全身病理变化：1）低血压和休克软组织的坏死--析出大量血浆和体液--渗出毛细血管--低血压和休克。2）毒血症，高血钾症和代谢性酸中毒大量肌组织坏死--释放出大量肌红蛋白和钾离子--毒血症和代谢性酸中毒，高血钾症→挤压综合征3）急性肾衰继续发展--急性肾衰难以避免。临床表现及诊断（一）早期临床诊断依据：1持续性剧烈疼痛即持续加重不缓解。是最普遍、最可靠的症状。特点：1）疼痛难以用骨折后局部疼痛来解释，常呈烧灼状，超出骨折区的范围。2）不随骨折整复固定后减轻，反而加重3）止痛药不能缓解缓解---肌肉完全坏死2、肢体肿胀、触压痛明显（肌腹处）为最早出现的体征尤应密切注意。此时肢端脉搏尚可能触及，感觉检查尚可存在。3、肌肉被动牵拉痛最重要的体征被动牵拉实验（+）(肌肉缺血的早期表现)。4、血运障碍：远端动脉搏动减弱，皮肤颜色发紫。5、肌肉主动活动受限。6、神经功能障碍：肌力减弱和感觉障碍主要是感觉障碍，尤其是两点分辨力的变化。皮肤感觉紊乱(触觉、两点分辨觉)是神经缺血最敏感的早期体征。早期临床诊断1和2、3、4中任一项联合出现即可诊断符合2、3、5三项可诊断压力测定可确诊。值得注意的是，骨筋膜室综合征发展迅速，早期症状及体征易被误认为是外伤后的正常现象。1、持续性剧烈疼痛2、肢体肿胀、触压痛3、肌肉被动牵拉痛（+）4、血运障碍5、肌肉主动活动受限6、神经功能障碍典型的5Ｐ征：无痛Painlessness无脉Pulselessness苍白或大理石花纹Pallor感觉异常Paresthesia麻痹Paralysis晚期临床表现治疗（早诊断早治疗）（一）保守治疗（综合治疗）（术前术后治疗）：强调综合治疗应早期规范，要特别重视甘露醇的应用。1）适应症：*病程在6小时内*骨筋膜室综合症早期*Whiteside法测压30ｍｍＨｇ。---------可以保守治疗2）方法：脱水和激素的应用内服外用中药抗感染防止血栓形成（低分子右旋糖酐）血管扩张剂保护肾功能（应用碱性药物碱化尿液）自由基清除剂VE，VC辅以间歇高压氧（关键是强力脱水和激素的应用）3）强力脱水和激素的应用：a甘露醇、速尿、地塞米松组成最佳脱水剂甘露醇可迅速消除肿胀，速尿静脉维持平缓，可避免脱水后的伤肿反跳。利尿中要注意酸碱电解质平衡和血容量的补充，观察处理相关并发症。b脱水治疗：20％甘露醇250ml+速尿40mg+地塞米松5-20mg每6小时快速静脉点滴速尿40-60mg+地塞米松10-20mg加入500ml液体静脉缓滴强化48小时-72小时。保护肾脏功能碱化尿液应用碱性药物1作用：碱化尿液，溶解血红蛋白结晶；纠正酸中毒2剂量必须严格掌握，以防微环境的碱化，影响氧合血红蛋白的离解，加重组织的缺氧。3在临床上，一般采取小剂量分次给药的方法，每次静点5%碳酸氢钠100～125ml，2次/d，连用2d，如当日症状已控制，停用。手术治疗1手术时间/指征：a以发病后6～8ｈ为宜,b若保守治疗4小时后效果不佳，观察2～3ｈ，如症状体征无缓解，进行性加重，或进入中期的病例，要及时手术。c骨筋膜室综合征一旦确诊，应立即进行筋膜切开减压术d最直观的作法是测定各筋膜室压力，达30mmHg/室内压增高比动脉舒张压低10-30ｍｍＨｇ时，就要切开减压。如果患者伤肢持续性疼痛进行性加重，高度肿胀筋膜室高张力，足趾被动牵拉引起小腿肌肉疼痛，有一定的神经功能障碍体征，就具备手术指征。（典型症状）总之：手术时机选择应以临床症状进行性加重为前提，以筋膜室测压为根据，勿以肢体远端动脉搏动是否存在为指征，宁早勿晚。由于本症发展迅速、后果严重，对其治疗宁可失之于过早切开，而不可失之于观察。手术原则：1）骨筋膜室综合征是一种具有恶性循环、进行性坏死的疾患，原则是：无论采取何种措施打开恶性循环圈。2）行筋膜室切开减压术；合并胫腓骨骨折、血管损伤者，可同时行骨折内、外固定或血管修补、吻合。术后处理术后常规抬高患肢，制动，消肿，伤口换药，抗感染，并给予低分子右旋糖酐及血管扩张剂等，防止血栓形成及血管痉挛，保护肾功能预防肾衰竭，应用碱性药物碱化尿液。辅以间歇高压氧治疗。患肢肿胀消退、创面无坏死感染时，切口予以Ⅱ期缝合或植皮。创面处理1）待水肿消退、创面无感染时切口予Ⅱ期缝合或植皮2)皮肤牵拉一期闭合伤口（鞋带技术）硅胶环牵拉皮肤，逐渐拉拢闭合。3)封闭式负压吸引技术(ＶＳＤ技术)典型临床病例分析晚期并发症及治疗晚期并发症包括缺血性肌挛缩、麻痹、畸形、感觉异常和下肢疼痛以及骨延迟愈合或不愈合。及时做减压术是预防晚期后遗症的唯一办法，早期诊断十分重要。护理护理评估全身评估：1一般状况（意识、瞳孔，生命体征，尿量及色、性状，实验室指标等）2一般资料（现病史，有无外伤，既往史，过敏史）3评估有无基础病史（冠心病，高血压，糖尿病等）专科评估：1患肢疼痛部位、程度、性质，与活动、体位有无明显关系2患肢循环：颜色、温度、有无肿胀、肿胀程度、毛细血管反应、动脉搏动等3患肢的感觉、运动、反射情况。术前护理心理社会支持评估：评估患者（家属）心理状态、家庭及社会支持情况、患者（家属）对疾病的相关知识了解程度。术前护理1心理护理：热情介绍病区环境、管床医护建立良好护患关系，配合医生说明手术的重要性，指导术前、术后配合知识，调整患者（家属）对手术期望值，耐心解答疑问。2疼痛护理：据病情适当抬高患肢或平置患肢，禁热敷、红外线照射及按摩。急性骨筋膜室综合征早期，疼痛性质呈进行性加剧，而且肢体不会因有效固定或经处理而减轻，阿片类镇痛药通常不能有效缓解疼痛，随着缺血时间延长，表现为痛觉迟钝，甚至感觉消失转为无痛，所以要密切观察疼痛的部位、性质、节律、程度及疼痛发作时的伴随症状，并进行疼痛评分，指导患者深呼吸、转移注意力。3生活护理：协助生活护理。4术前准备：术前指导：手术方式、麻醉方式、手术前后配合、术后常见不适的预防及护理，床上大小便训练、必要时配血、备皮、术前禁食8-12h、禁饮4-6h。术日护理送手术1核对姓名、病历、物品，取下配饰、活动义齿等贵重物品。2确认禁食禁饮时间，女患者有无月经来潮。3检查手术同意书、各种检验结果是否齐全，遵医嘱使用术前药。接手术1了解术中情况、手术方式、麻醉方式，必要时吸氧、监护、监测意识、生命体征、尿量、SP02。2妥善固定引流管，保持引流通畅、定时离心方向挤压引流管，去枕平卧6h，每2h翻身扣背一次，指导深呼吸、有效咳嗽。3密切观察病情：伤口敷料有无渗血，渗液；引流液量、颜色、性质；患肢血循：颜色、温度、有无肿胀、肿胀程度、毛细血管反应、动脉搏动；患肢的感觉、运动、反射情况；疼痛的部位、性质、节律、程度与活动，体位有无关系。术后护理常规护理：持续监测意识、生命体征、尿量及SPO2；观察伤口敷料有无渗血，渗液；保持引流通畅、定时离心方向挤压引流管，观察引流液量、颜色、性质，判断是否有活动性出血；饮食：禁食6h后进流质或半流质，术后第一天予高热量、高维生素、粗纤维、易消化饮食；遵医嘱使用抗生素、消肿、止痛、营养神经药物。专科护理：⑴体位：保持肢体功能位，各肢体功能位分别为：股骨干骨折：髋关节前屈15°~20°，外展10°~20°,外旋5°~10°,呈外展中立位。胫腓骨骨折：患肢略抬高，高于心脏水平，踝关节跖屈5°~10°。胫骨平台骨折：膝关节屈曲5°或伸直0°。前臂骨折：保持肘关节屈曲90°或伸直0°踝关节骨折：跖屈5°~10°⑵病情观察：伤口敷料有无渗血，渗液；引流管是否通畅；引流液量、颜色、性质；观察肢体或肢端肤色、皮温、肿胀程度、毛细血管再充盈反应、感觉、活动、神经功能恢复情况。并发症的观察及护理⑴出血：伤口敷料有无渗血，渗液；引流液量、颜色、性质；肢体肿胀程度。⑵感染：观察体温变化、伤口情况，按医嘱给予抗感染治疗。⑶肾功能衰竭：少尿期治疗与护理：①限制水分和电解质的摄入，严格记录24h出入量。②预防高钾血症：除严格控制钾的摄入，还应禁食含钾食物及药物，清除坏死组织，不输库存血。③纠正酸中毒：应用碳酸氢钠，严重酸中毒最佳治疗方法：血液滤过治疗。④营养治疗：低蛋白、高热量、高维生素饮食或肠外营养。⑤控制感染⑥严禁使用对肾脏有毒性药物如：氨基甙类及含钾药物。⑦血液净化：是最有效手段。多尿期治疗护理：①加强营养。②预防感染及并发症，严密监测水、电解质平衡，预防缺水、低钾血症、低钠血症。健康宣教健康宣教：术后出现头晕、眼花、出冷汗等不适及时告知医护人员；术后疼痛加重或出现感觉丧失、大小便异常及时报告医护人员。功能锻炼功能锻炼：术后第一天即开始进行有规律肢体功能锻炼，运动范围由小到大，次数由少到多，时间由短到长，强度由弱到强，活动度以不感到疲劳为宜。原则主要以主动活动为主，被动活动为辅。锻炼方法：①股四头肌等长收缩：每次50下，每天3次。②直腿抬高5~10㎝，保持1~5分钟，每天3次。③前臂旋转练习：旋前、旋后练习。出院指导出院指导用药指导：解释药物作用和副作用。活动指导：根据创伤的部位、性质、手术方式进行活动指导。随诊指导：遵医嘱术后15天或1月返院复查，若创伤处出现红、肿、热、痛