头痛的识别及护理

川北医学院附属医院神经内科张莉面对头痛我们应该怎么办?主要内容偏头痛2头痛1低颅压及高颅压性头痛4紧张性头痛3头痛的护理措施5学习重点头痛、偏头痛、紧张性头痛的定义、病因、发病机制、临床表现及诊断和治疗原则、低颅压及高颅压性头痛、头痛的评估标准、头痛的护理措施。学习难点头痛的识别学习重点与难点头痛的定义各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构如颅内血管、神经和脑膜以及颅外的骨膜、肌肉、头皮韧带等，受到挤压、牵拉、移位、炎症、血管扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩等所致。Page6头痛的病因:颅内感染、脑血管病变、颅内占位性病变、颅脑外伤、低颅内压等。头颅附近器官、组织病变（如眼、耳、鼻、颈部疾病）。发热、高血压、缺氧、中毒、尿毒症、神经症等。头痛的发病机制颅内痛敏组织、头颈部肌肉、颅内外动脉扩张、收缩、牵拉或移位;颅内痛敏组织炎症、传导痛觉的脑神经或颅神经直接受损或炎症;眼、耳、鼻、牙齿病变疼痛扩散;头痛神经症和重症精神病。脑血管病、CNS感染、急性青光眼等。颅内占位性病变，TH等。偏头痛、丛集性头痛、颈椎病、鼻窦炎等。亚急性:2w~3m慢性:＞3m急性：＜2w头痛的分类：（1）根据发病的缓急：急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变，应进一步查明病因头痛的分类：中度轻度重度（2）根据头痛的严重程度头痛的分类:（3）：根据病因原发性头痛：如偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛等。继发性头痛：如因外伤、感染、肿瘤等所致的头痛。头痛的分类:国际头痛协会（IHS）将头痛分为3部分，14类，每类头痛均有明确的诊断标准(ICHD-Ⅱ)。病人双侧视野可出现闪光幻觉，闪光的形状不定，如星状、环状等。有些病人眼前出现黑朦，常见为单眼黑朦，多呈一过性，或见视物变形、视物变大或变小，或形状改变等。最常见的是手和前臂的刺痛和麻木感，两手、四肢、半侧面部及口唇周围的麻木感及偏身感觉减退，症状多持续几秒到20分钟，偶可持续几小时，极个别可达几天到几周。偏头痛病人的先兆症状除上述以外，尚可出现运动性先兆，表现为单瘫或偏瘫，也可表现一过性失语或精神症状。感觉异常视觉先兆症状头痛先兆症状其他先兆症状头痛的诊断原则头痛家族史、平素心境和睡眠情况；头痛发病的特点：起病方式、部位、病程、性质、缓解及加重的因素；先兆症状及伴发症状（恶心、呕吐，眩晕，体位改变）；详细的体格检查；合适的辅助检查：如颅脑CT或MRI检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。•积极防治原发病•对症治疗•止痛药物•镇静、安定剂•抗抑郁头痛的治疗原则偏头痛（migraine）•偏头痛(migraine)是反复发作的一侧或双侧搏动性头痛，常伴恶心、呕吐。•主要特征：发作性头痛、自发性缓解、反复发作、间歇期正常。概念原因:颅内外血管收缩与舒张功能障碍。临床表现:一侧颞部痛,两侧疼痛、伴恶心、呕吐、视觉先兆（闪光、火花）。有家族史。缓解方式:在暗处、休息、睡眠后或服用止痛药物。偏头痛的诊断根据临床表现、家族史、神经系统检查正常，常可诊断。临床表现不典型者，应进行颅脑CT、MRI、MRA等检查排除颅内动脉瘤、脑血管畸形、颅内占位性病变和痛性眼肌麻痹等。国际头痛协会诊断标准（ICHD-Ⅱ）。偏头痛治疗----发作期治疗•轻-中度头痛：宜在光线较暗的房间内安静休息。可选用药物治疗如：对乙酰氨基酚，首次0.5~1.0g，口服；非类固醇类抗炎剂，如阿司匹林(aspirin)首次0.6~1.0g，萘普生0.5~0.75g，布洛芬0.6~1.2g口服；症状减轻后可减量。亦可选用拟肾上腺素药物握克丁胶囊。•中-重度头痛：宜首选麦角衍生物类：主要作用于5-HT受体，起抗偏头痛作用。如：酒石酸二氢麦角胺(dihydrogotaminemesylate)0.25~1.0mg肌肉或静脉注射；麦角胺(ergotamine)0.6~1.0mg口服，或2.0mg舌下或直肠给药。偏头痛治疗----发作期治疗•严重头痛：酒石酸二氢麦角胺1.0mg，肌肉或静脉注射；阿片类药物：如哌替啶50~150mg，肌肉注射；可待因15~60mg口服；神经安定剂如氯丙嗪10mg，静脉注射。偏头痛治疗----发作期治疗曲普坦类如舒马普坦(sumatriptan)100mgmg，口服，或6mg皮下注射。•作用：高度选择性5－羟色胺受体（5－HT）激动剂，逆转偏头痛时颅内血管扩张，减轻血浆蛋白外渗，从而改善脑血流量，缓解偏头痛的症状。用于偏头痛急性发作的治疗。口服起效快于麦角胺咖啡因，有效率达66%，高于麦角胺咖啡因；还可用于丛集性头痛的治疗，15～30分钟的有效率达74%～77%。伴严重恶心、呕吐者可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪；症状治疗眩晕或头昏可给眩晕停或东莨菪碱等治疗。治疗-----头痛的预防性治疗•首先应消除或减少偏头痛的诱因：如避免情绪紧张，不服用血管扩张剂或利血平类药物，不饮用红酒，进食含奶酪食物等。药物预防的适应症：1234发作频度＞2次/月；发作持续时间＞48小时；疼痛程度严重，影响日常工作与学习；TEXT药物治疗无效或药物不良反应严重。•可酌情给予下列药物治疗：β-受体阻滞剂：常用普萘洛尔10~40mg，每日2~4次口服；抑制去甲肾上腺素及5-HT再摄取药物：阿米替林，10~150㎎，睡前口服；抗惊厥药物：托吡酯，25~200㎎/日；钙拮抗剂：氟桂利嗪5mg，每晚1次口服，尼莫地平20~40mg，每日2~3次口服；抗组织胺药物：如赛庚啶0.5~4mg，每日2~4次口服；麦角衍生物：麦角胺1mg，每日2次口服，或甲基麦角新碱等；其他药物如曲普坦类药，抗抑郁药(左洛复、百忧解等)，抗惊厥药(卡马西平、丙戊酸钠和妥泰)，非类固醇抗炎药(萘普生、双氯芬酸钠)等。紧张型头痛（tension-typeheadache）概念紧张性头痛(tensionheadache)或紧张型头痛(tension-type,TH)，也称为肌收缩性头痛。它是慢性头痛中最常见的一种。双侧枕颈部或全头部的紧束性或压迫性头痛。可能与多种因素有关,如:头部肌肉、头部动脉或肌筋膜结构收缩-缺血;细胞内、外钾离子转运障碍等;CNS内单胺能系统慢性或间断性功能障碍;情绪障碍、应激、心理紧张、抑郁、焦虑所致的持久性颈肩部肌肉痉挛和血管收缩引起的牵扯痛有关。病因及发病机制分类•ICHD-ⅡR1（国际头痛协会诊断标准第二版）分型：1.少发复发型紧张型头痛；2.少发复发型紧张型头痛；3.慢性紧张型头痛；1~3均分为：伴/不伴颅骨膜压痛（手法触诊）4.可能的紧张型头痛。•根据每月发作的天数可分为：1次/月：偶发性紧张型头痛；1-14次/月：(频发性紧张型头痛)；≥15：(慢性紧张型头痛)。•后两种在临床中尤为重要。分类临床表现多在20岁左右起病，患病率随年龄增长而增加，高峰为25~30岁，以后稍减少，两性均可患病，女性多见，男：女为4:5;表现为胀痛、压迫感和紧缩感、紧箍感、胀感、爆炸感、钝痛、酸痛，阵发加重;位于双侧枕颈部、额颞部或全头部，呈轻-中度发作性或持续性疼痛;病程数日至数年不等;临床表现无持续搏动感、恶心、呕吐、畏光或畏声等症状;日常体力活动不导致加重，应激和紧张加重;疼痛部位肌肉可有触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛;头颈、肩背部肌肉有僵硬感，不易松弛，捏压该部肌肉感觉轻松和舒适;多数病人有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状。•A.至少有符合B~E标准的10次发作。•B.头痛持续30min～7d。•C.疼痛至少具有以下2个特征:①压迫/紧缩感(非搏动性)；②轻或中度(不影响日常生活)；③双侧性；④日常生活如行走或上楼梯不加重疼痛。•D.具有以下一项:①无恶心和/或呕吐(可以厌食)；②通常无畏光和畏声,或仅出现其中之一。•E.不归因于其他疾病。诊断标准诊断依据临床表现，又能排除颅、颈部疾病，如颈椎病、外伤、颅内占位性病变和炎症性疾病等，通常能够确诊。诊断与分型：ICHD-ⅡR1治疗根据病人情况给予适当非药物治疗：松弛训练，认知行为治疗，控制疼痛练习;失眠者可给予舒乐安定、氯硝基安定;有焦虑或抑郁症状可给予阿米替林、百忧解、左洛复或每舒郁等;对乙酰氨基酚、阿司匹林、双氯芬酸或酮洛芬、布洛芬对缓解疼痛有益。高颅压性头痛[颅内压超过1.96kPa(200mmH2O)原因:颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿。特点:头痛呈持续性胀痛、钝痛，一般以夜间或清晨为甚，常在用力、咳嗽、大便、弯腰、低头等活动时加重,呈阵发性加剧、伴喷射状呕吐及视力障碍。颅内高压的三大主征是：头痛．呕吐．视神经乳头水肿低颅压性头痛[颅内压低于0.59kPa(60mmH2O)]原因:特发性病因不明，可能与血管舒缩障碍引起CSF分泌减少或吸收增加有关。特点:头痛多位于额部和枕部，有时波及全头，或向项、肩、背及下肢放射，性质为钝痛或搏动性痛。其头痛与体位有明显关系，当患者坐起或站立时头痛剧烈，平卧或头低脚高位则很快消失或明显减轻，因此常被迫卧床不起。头痛的评估标准即PQRSTP(Provokes一诱因)：疼痛的诱因是什么？怎样能使之缓解？怎样会加重？Q(Quality一性质)：疼痛是什么性质？病人是否可以描述？R(Radiates一放射)：疼痛部位是否向其他地方放射？S(Severity一程度)：疼痛程度如何？T(Time一时间)：疼痛时间有多长？何时开始的？何时终止?持续多长时间?•头痛的部位颅外病变——病灶的附近，局限、无神经定位体征。颅内病变——弥散、神经受损定位体征。头痛护理评估要点（脑膜炎、脑炎有颈项强直和脑膜刺激征阳性，脑肿瘤有相应的神经功能缺失或刺激性症状）。•头痛的规律动脉瘤破裂——突然发生并立即达到高峰；颅内肿瘤——呈缓慢进展；偏头痛——呈周期性反复发作，持续数小时或数天；三叉神经痛——呈发作性；高血压头痛、颅内占位性头痛——晨起加重；眼源性头痛——常午后加重；丛集性头痛——多在夜间睡眠后发作。头痛护理评估要点•头痛的性质：血管性头痛——呈搏动样跳痛；三叉神经痛——呈闪电刀割样疼痛；蛛网膜下腔出血——多为爆裂样痛；颅内占位——钝痛或胀痛；神经衰弱症候群——头痛性质不一、部位不定，并与情绪波动有关。头痛护理评估要点头痛的程度：三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激所致的疼痛最为剧烈；五官病变引起的头痛一般呈中等度；脑肿瘤的头痛在早期较轻，而出现颅内高压时疼痛较为剧烈。头痛护理评估要点疼痛轻重程度与病人对痛觉的敏感性有关，病情轻重通常无平行关系。护理诊断•P1疼痛：-----头痛与颅内外功能障碍或器质性病变有关。护理目标：•病人能叙述引起头痛的因素并能尽量设法避免；•能正确运用缓解头痛的方法。护理措施1、房间设施应安静、整洁、空气新鲜、避免对流风，充足的光线。2、注意观察头痛的性质，一般发病较急，痛势较剧，疼痛的性质随病因之不同而异，风邪偏胜多表现为掣痛;风热多为胀痛;湿热偏胜则为重痛。疼痛可随外感之解除而消失。3、观察体温与头痛的关系。护理措施4、注意保持心情舒畅，使气血流通。避免情绪激动。5、饮食以清淡、疏散、化湿、易消化为原则，适量补充维生素B族和补充钙，身体补充足够的钙可以止痛。食勿过饱。忌食肥腻。酸性食品收敛，予驱邪不得，亦应禁食。护理措施6、中药宜温热服，身体偶有微汗，服后休息1小时。禁止中药汤剂冰凉直接服用，以免引起腹泻。7、保证充足的睡眠，以利正气的恢复。8、平时给予听舒缓的轻音乐，以便放松自身，减轻头痛。9、每天给予按摩风池穴、天柱穴、百会穴和后溪穴位。护理措施10、每晚热水泡脚20-30分钟，按摩双脚。放松身体，缓解疲劳，从而减轻头痛。11、每天适当参加有氧运动20-30分钟。思考题1、头痛、偏头痛、紧张性头痛的概念？2、头痛的病因有哪些？3、头痛的治疗原则有哪些?4、偏头痛的治疗方法?5、什么是低颅压性头痛及高颅压性头痛？6、头痛的评估要点、护理诊断、护理措施？参考文献《走出亚健康丛书·我为什么总头痛