静脉血栓栓塞症的诊断和治疗建议

静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)两种临床表现形式。年发病率高达100~200/10万，为第三大常见心血管疾病。PTE是由来自静脉系统或右心的的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，最常见的表现形式为急性肺栓塞（PE）DVT多发生于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。PTE常为DVT的合并症。★解剖部位分型:①中央型，即骼一股静脉血栓形成。②周围型，包括股静脉或小腿深静脉血栓形成。③混合型，即全下肢深静脉血栓形成。血栓形成的三大因素：静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。损伤可造成内皮脱落及内膜下层胶原裸露，或静脉内皮及其功能损害，引起多种具有生物活性物质释放，启动内源性凝血系统，时静脉壁电荷改变，导致血小板聚集、粘附，形成血栓。因静脉血流缓慢，在瓣窦内形成涡流，使瓣膜局部缺氧，引起白细胞粘附分子表达，白细胞粘附及迁移，促成血栓形成。血液高凝状态使血小板数增高，凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。典型的血栓包括:头部为白血栓，颈部为混合血栓，尾部为红血栓。血栓形成后可向主干静脉的近端和远端滋长蔓延。在纤维蛋白溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，血栓脱落或裂解的碎片成为栓子，随血流进入肺动脉引起肺栓塞。血栓形成后常激发静脉壁和静脉周围组织的炎症反应，使血栓与静脉壁粘连，并逐渐纤维机化，最终形成边缘毛糙管径粗细不一的再通静脉。同时，静脉瓣膜被破坏，以至造成继发性下肢深静脉瓣膜功能不全，即深静脉血栓形成后综合征（PTS）。强易患因素（相对危险度OR大于10，S）：重大创伤、外伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。中等易患因素（OR2-9，M）：膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成弱易患因素（OR小于2，W）：妊娠、卧床大于3天、久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）、老龄、静脉曲张。长期口服避孕药,易诱发DVT形成，手术时间越长,DVT发生率越高,开腹手术较腹腔镜高,阴式手术DVT发生率低术前有不同程度的贫血,术后体质虚弱术后静脉滴注各种刺激性溶液和高渗溶液如抗生素、高渗葡萄糖液,导致静脉炎,也易造成深静脉血栓形成妊娠期高血压、产时出血、胎盘早剥、前置胎盘、心功能不全是妊娠获得性易栓症的高危因素左侧比右侧多见：右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方越过,而且左下肢静脉的回流途径较右侧长而曲折；女性骨盆较宽,左髂静脉几乎呈直角汇入下腔静脉,由于髂总静脉的骑跨和腰骶部前凸的抵压,使静脉处于前抵后压的解剖位置,这样会造成左下肢血液滞缓症状：患肢的突然肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可减轻。PE多发于深静脉血栓形成后3－7天。体征：软组织张力增高，静脉血栓部位常有压痛。发病1~2周后，患肢可出现浅静脉显露或曲张。血栓位于小腿肌肉静脉丛内时，Homans征和Neuhof征呈阳性。Homans征：患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为阳性。Neuhof征：压迫小腿后方，引起局部疼痛，为阳性。严重的下肢深静脉血栓，患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和脉率加速。股青肿：是下肢静脉血栓中最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血。临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。慢些期可发生PTS，是指下肢深静脉血栓的患者3~6个月后出现的一系列临床症候群。主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率20%~50%。★DVT的临床分期急性期：急性期指发病后14d以内；亚急性期：指发病15~30d；慢性期：发病30d以后。指南中所指的早期，包括急性期和亚急性期。缺乏特异性临床症状和体征，容易漏诊症状：取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。完全无症状胸痛：急性肺栓塞的常见症状。多为远段肺栓塞引起的胸膜刺激所致39%中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似心绞痛，多因右心室缺血所致15%呼吸困难：中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，小的外周型急性肺栓塞通常短暂且轻微。50%咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小时内发生，呈鲜红色，数日内发生呈暗红色，8%晕厥：不常见，有时是急性肺栓塞唯一首发症状6%PTED2聚体（小于0.5不考虑PE）、血常规、肌钙蛋白、BNP前体、急诊生化、心酶、凝血、血气分析；心电图、心脏彩超（外出检查或床边检查）若病情允许，立即行胸部CT平扫+增强+肺动脉重建DVT下肢深静脉彩超影像学检查（血管螺旋CT或MR）D2聚体建议外科住院患者和内科疑似VTE患者可常规检测易栓症组合(ATIII、蛋白S、蛋白C、LAC)、抗心磷脂抗体、血清同型半胱氨酸和D-二聚体基本原则1.采取预防性治疗前必须对病人进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊，医务人员需认真研读药物及器械相关说明书；2.如防治过程中，出现预防措施使用禁忌症或其它特殊情况，请及时邀请专科医生会诊；3.接受VTE预防性治疗后，患者仍有可能发生VTE；一旦发生，应及时采取相应治疗措施，并在我院医疗不良事件上报系统中填写VTE病例报告表；4.预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症，使用药物预防治疗前，需要充分告知并请患者及家属签定知情同意书；一旦发生出血，应及时采取相应治疗措施；5.首诊科室负责制，各科室对病人进行个体化评估，根据病人具体病情及专科情况，由主管医师决定是否行预防性治疗以及确定预防性治疗方案。预防性治疗核心抗凝与出血的平衡如何把握诊疗流程原则：选择其中一种药物抗血小板药物——阿司匹林：对减少动脉粥样硬化或高危人群的主要血管事件非常有效；对合并VTE危险因素的住院患者有保护作用，但不建议单独使用。抗凝药物——普通肝素、LMWH（低分子肝素）、磺达肝癸钠、维生素K拮抗剂（VKAs）适合人群：皮下注射低剂量普通肝素适合中、高危患者；如普通外科手术、内科住院病人、泌尿外科手术。但对于极高危患者，不适于单独应用；如髋和膝关节置换术的预防，以及其他外科手术伴有多重危险因素的患者等。用法用量：5000U，皮下注射，1次/12h。禁忌证：活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、产后恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害及对肝素过敏者。LDUH应用中需重视的几个问题：①密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（1mg/100U肝素）；②用药期间对年龄＞75岁、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测APTT以调整剂量；③监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），如血小板计数下降50％以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素。不同的LMWH药理特性有显著区别，不同制剂需要以药物说明书的推荐的用法用量为准。禁忌证：对LMWH过敏，其余禁忌症同普通肝素。LMWH应用中需要注意的问题①每2～3d监测血小板计数；②不推荐常规监测凝血因子Xa，但对于特殊患者（如肾功能不全、肥胖）如有条件可进行测定，并据此调整剂量。治疗开始时间治疗开始时间受患者手术、出血危险因素的影响；要充分评估某种抗凝药物的效果、出血风险来确定预防的时间；麻醉方式也可能对预防药物的选择和开始时间产生影响。治疗持续时间绝大部分患者包括手术、内科住院患者，预防性抗凝治疗最佳疗程没有明确；中危、高危患者用药直至患者恢复活动或出院即可；极高危患者需要出院后继续维持2-4周，根据情况可能需要更长的时间；内科患者血栓预防的理想时限尚不清楚，有证据的给药时间一般为2周。药理毒理药代动力学用法用量不良反应肝素与AT－Ⅲ结合，增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用口服不吸收，皮下、肌内或静注吸收良好。主要在网状内皮系统代谢，肾脏排泄每日20000～40000单位，加至氯化钠注射液1000ml中持续滴注。滴注前先静脉注射5000单位作为初始剂量。出血，HIT。过敏、出血、溃疡及严重肝功能不全者禁用。低分子肝素较高抗凝血因子Xa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性皮下注射后近100%吸收，半衰期约为3.5小时。肝脏代谢。主要通过肾脏以少量代谢的形式或原形清除。皮下注射给药。在血透中，通过血管内注射给药。不能用于肌肉注射。预防每日注射一次。治疗每12小时一次出血，转氨酶升高，注射部位反应。禁忌：过敏，出血及风险利伐沙班直接Xa因子抑制剂口服几乎完全吸收，15mg或20mg应与食物同服。预防：10mg，每日1次治疗：15mg每日两次，三周之后维持剂量20mg每日一次出血避免在CrCl＜30mL/min使用磺达肝葵钠间接Xa因子抑制剂（通过AT－Ⅲ）皮下注射，代谢部位不明，消除半衰期约20小时,大部分被肾脏以原形药物排泄。2.5mg，每日一次，皮下注射没有已知针对磺达肝癸钠的解药。贫血、出血、水肿禁忌：过敏、出血及倾向，急性细菌性心内膜炎，CCr＜20ml/min阿加曲班直接Ⅱa因子抑制剂经肝代谢，部分原型及代谢产物经肝肾排10mg，一日2次，输液稀释后，2～3小时静脉滴注出血、过敏、肝损害禁忌：过敏、出血、脑栓塞活动：积极的活动可以减少VTE的发生，对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及早活动即可，一般无需应用药物。腔静脉滤器(IVCF)：不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推荐常规使用。机械性预防措施：包括：梯度压力弹力袜（GCS)、间断气囊压迫装置(IPCD)、下肢静脉泵（VFP)。机械性方法可减少部分患者发生DVT的危险，但疗效逊于抗凝药物，其最大优势在于没有出血并发症。特别注意：目前尚无一种机械方法被证实能减少死亡或PE的危险。这些设备应尽可能在双腿应用，并一直持续到可开始LMWH治疗。极高危患者单独应用疗效差，推荐与有效的抗凝资料联合应用。下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，同时由于滤器长期置入而导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。禁忌症①充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；②下肢静脉血栓、血栓性静脉炎或肺栓塞；③IPCD或GCS不适用于下肢局部异常情况（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤抑制手）、下肢血管严重动脉硬化或其它缺血性血管病及下肢严重畸形。无机械预防禁忌证的患者建议用以下方法预防VTE①无抗凝药物应用禁忌的患者建议机械预防与药物预防联合应用；②出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗凝禁忌的患者建议单用机械预防。③患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。评估出血严重程度；视情况停用抗凝药物；向上级医生及患者家属报病危；监测生命体征；急查血型、血常规、DIC全套（凝血指标、D-二聚体、FDP和ATⅢ等）、输血前全套；必要时配血备用；酌情输血或者输入新鲜冰冻血浆或者凝血因子凝血酶原复合物浓缩剂；给予抗凝药物的相应拮抗药物：VitK、鱼精蛋白等（建议病房抢救车备用）；急请血液科及相关专科（例如：呼吸科、血管外科等）会诊协助诊治，必要时考虑手术止血；向科室领导和医教处报告备案，上报不良事件。1、临床高度