寰枢关节脱位

病例1.患者，女性，38岁。2.主诉：反复枕颈部疼痛3年，双手麻木、行走不稳1月。3.体检：颈椎生理曲度消失，枕颈部压痛。中指屈指肌肌力：左侧IV级；小指外展肌肌力：左侧IV级；Hofmann征：左侧＋/右侧＋。余正常。4.辅助检查：X、CT、MRI23X线4CT5MR诊断1.寰枢椎脱位（可复性）2.游离齿突？陈旧性齿突骨折？3.不完全性颈脊髓损伤6手术方案C2椎弓根螺钉、C1椎弓钩、植骨融合内固定术7什么是寰枢关节脱位？8Atlas9Axial10AtlantoaxialJoint11AtlantoaxialJoint12Atlantoaxialjoint13Definition寰枢关节脱位（Atlantoaxialdislocation，AAD）：指由于外伤、炎症、先天性因素或特发性原因引起的寰枢椎间的不稳，导致寰枢椎正常解剖关系的丢失，进而导致相应的临床症状。14Definition15normalabnormalYangSYetal.Areviewofthediagnosisandtreatmentofatlantoaxialdislocations.GlobalSpineJ.2014Aug;4(3):197-210.ADIspinolaminarwhitelinesCauses创伤：韧带损伤，齿状突骨折，齿突小骨先天因素：齿突发育不良，齿突小骨，韧带松弛16Causes感染：慢性类风湿性关节炎（23to86%），慢性滑膜炎，骨质破坏，韧带松弛。上呼吸道感染可发生寰枢关节充血性脱钙导致所联系的韧带自其附着处松脱并造成脱位。17Pathology18上颈椎失平衡、矢状位失平衡下颈椎代偿枢椎下椎体的病理变化、畸形Pathology19C0-C2生理前凸减少寰枢椎脱位C3-C7前凸增加C0-C2后凸、C3-C7前凸极度增加天鹅颈畸形ClinicalPresentation1.轻微轴向颈痛~死亡2.颈痛伴或不伴颈部活动受限—50%3.肌无力伴或不伴麻木—70%4.椎体束征—90%5.其他：大小便障碍，低位颅脑神经病，呼吸窘迫6.严重后果：脊髓病变，呼衰，椎动脉破裂，神经损害，四肢瘫，死亡。20症状ClinicalPresentation1.C1～2横突、椎弓、后关节一侧隆起、压痛,对侧凹陷、无压痛2.枢椎棘突偏歪3.旋颈试验(+)4.仰卧位颈椎两侧旋转角度不称杨子明.寰枢关节是否存在半脱位及其相关问题.中华外科杂志，2006年10月第44卷第20期.1369-137521体征ClinicalPresentationX线：开口位见齿突尖与寰椎侧块不对称、骨折线；枢椎棘突偏歪；寰椎侧块不等宽或寰枢外侧关节对合不全。寰齿前间隙呈“V”字或倒“V”字改变。侧位见咽后壁肿胀，ADI3或5mmCT:可证实X线上的可疑影像，或发现齿突小骨MR:韧带内高信号，韧带中断22影像学表现ClinicalPresentation23X、CTClinicalPresentation24齿突小骨CT表现原位型异位型终末小骨Diagnosis25ADI3mm(成人)，5mm（儿童）；SAC（spaceavailableforspinalcord）14mmADISACDifferentialDiagnosis1.肌性斜颈：颈部扭转，头部向患侧倾斜，面部、下颌转向健侧。胸锁乳突肌下段可触及质韧肿块或纤维条索，头颅、面部发育不对称，患侧面部发育较小。26DifferentialDiagnosis2.枢椎齿状突骨折：明确外伤史，头颈部剧痛，颈椎侧位片可见咽喉部肿胀，开口位、侧位X线、CT可证实。27DifferentialDiagnosis3.寰枢椎旋转固定：多见于儿童，上呼吸道感染、头颈咽部手术史，持续的斜颈、颈痛、颈椎旋转活动受限。严重时，X线表现为一侧寰枢椎侧块向前下方脱位，另一侧的寰椎侧块翘起，关节间隙增大，寰齿前间隙增大。28Classification1．按病因分型：创伤性炎症性先天性肿瘤性代谢性29Classification2．按影像学分型：采用Fielding的方法I型：ADI3mm，轻度旋转移位（寰齿关系不变）Ⅱ型：3mmADI5mm，明显寰枢旋转移位Ⅲ型：寰椎两侧侧块向前移位，ADI5mmⅣ型：寰椎向后移位30Classification3．按力学稳定性分型（广州军区总医院分型）易复型难复型不可复型31Classification32王氏分类寰枢关节不稳定(typeI)可复性脱位(typeII)不可复性脱位(typeIII)骨性脱位(typeIV)WangS,et,al.Novelsurgicalclassificationandtreatmentstrategyforatlantoaxialdislocations.Spine(PhilaPa1976)2013;38(21):E1348–E1356c4.按照治疗原则Treatments目标：矫正上颈椎矢状位的平衡，获得周围解剖的稳定没有被普遍接受的用于决定治疗策略的方法保守治疗手术治疗33NonoperativeTreatment1.牵引：如儿童3周之内的横韧带损伤，并且无神经损害2.筛查、定期复查：Downsyndrome，Goldenharsyndrome3.药物：类风关患者34IndicationsforSurgicalTreatment1.无症状的寰枢椎脱位的手术指征尚未达成一致：（1）成人ADI5mm建议手术治疗（2）儿童：有神经损害，持续性前脱位伴ADI4mm，畸形持续存在3月以上，固定6周以后再发畸形者（3）年轻成人：动力位片上中度脱位或不稳伴或不伴颈痛者建议手术35IndicationsforSurgicalTreatment2.继发于类风关的无症状的寰枢关节脱位患者：有下列情况需要手术：（1）X线提示寰枢椎不稳的慢性颈痛，服用非麻醉性止痛药物无效者；（2）X线提示寰枢椎固定或椎管狭窄者；（3）SAC≦14mm；（4）椎管矢状径14mm；（5）颈髓角135°3.对于唐氏综合征和齿突小骨患者：要定期随访患者的侧位和动力位X线36Surgicalstrategyfor904cases37C1–C2lateralmassjoint38MethodsforSurgicalTreatment39posteriorsurgicaltechniques401.经关节螺钉、椎板下钢丝固定术2.经关节螺钉、C1椎弓钩固定术3.经关节螺钉植骨融合固定术4.C1侧块、C2椎弓根螺钉固定术5.C1侧块、C2椎板螺钉固定术PosteriorSurgicalTechniques41Galli技术Galli改良技术Brooks-Jenkins技术42PosteriorSurgicalTechniques43经C1-C2螺钉内固定术PosteriorSurgicalTechniques44Harms和Melcher技术万向螺钉、金属棒固定术PosteriorSurgicalTechniques45椎板螺钉C2椎体内固定技术AnteriorSurgicalTechniques经口咽齿状突切除术46MummaneniPV,etal.Transoralodontoidectomy.Neurosurgery.2005May;56(5):1045-50；AnteriorSurgicalTechniquesYinQet，al.Irreducibleanterioratlantoaxialdislocation:one-stagetreatmentwithatransoralatlantoaxialreductionplatefixationandfusion.Reportof5casesandreviewoftheliterature.Spine(PhilaPa1976).2005Jul1;30(13):E375-81.47TARPAnteriorSurgicalTechniques48谢谢2020/2/2849