经皮肾镜取石术的并发症防治

经皮肾镜（PCNL）并发症的预防与处理遵义医学院附属医院泌尿外科易清平一、病例讨论1、病例摘要F患者男，41岁，因“反复双侧腰腹部疼痛10余年”于2004年9月16日入院。F患者有“高血压”10余年、“糖尿病”多年，曾在外院行静脉肾盂造影，诊断双肾多发结石。F入院诊断：1.双肾多发结石；2.双肾功能受损查因；3.高血压；4.Ⅱ型糖尿病。F2、术前需做那些检查？入院后检查：血常规：WBC11×10/OL、Hb152g/L。血生化：BUN：16.03mmol/L、Cr：315.2umol/L、UA：424.3umol/L、Glu：12.4mmol/L。B超：1.脂肪肝；2.先天性多囊肾并发结石。X线片：1.心肺隔未见明显异常。2.拟双肾多发结石；3.盆腔内点状致密影，考虑右输尿管下段结石与肠内容物鉴别。入院后检查：F心电图：1.窦性心律。2.完全性左束支传导阻滞。F十六排CT：1.双肾多囊肾；2.左肾多发结石；3.左输尿管上段结石；4.右肾多发结石。F尿路逆行造影：1.右肾多发结石。2.左输尿管上段、左肾结石。入院诊断：1.双肾多发结石；2.双肾功能受损查因；3.高血压；4.Ⅱ型糖尿病。入院补充诊断：1.先天性双肾多囊肾；2.慢性肾功能不全；3.完全性左束支传导阻滞。3、术前还需做什么准备？F1、心内科会诊F2、术前谈话4、手术方式？一侧？双侧？F经术前病例讨论，明确手术指征和注意事项，做好术前准备，于9月21日9时30分行双侧经皮肾穿刺碎石取石术，先行左侧碎石取石，过程顺利，留置左输尿管支架管及左肾造瘘管。在行右肾碎石取石过程中，患者不能耐受而中止手术，留置右肾造瘘管。11时30分患者安返病房。5、手术后需注意观察那些指标？6、这个病人术后可能发生什么病情变化？F术后患者心率减慢予阿托品纠正，出现膀胱痛，腹胀、气促、血压下降等。7、考虑可能发生那些并发症？需做什么检查？怎么处理？F术床边B超示：双侧胸腔积液，腹腔积液。8、怎么处理？F经行腹腔穿刺抽出800ml清亮液体，右、左侧胸腔穿刺分别抽出清亮液体500ml和150ml后，患者腹胀、气促有所缓解，但血压仍不稳定，请内科住院总会诊处理后，于9月21日17：30转入ICU。F转入ICU留置胃管引出约1500ml暗红色胃液，追问家属患者既往有“胃痛”史，考虑应激性溃疡并上消化道出血，予抗炎、止血、升压、纠正酸中毒、补充血容量、利尿、抑酸、保护胃粘膜及对症支持治疗，血压有所上升，但尿量仍少，Bun、Cr呈进行性上升。9、病人预后可能是什么样的结果?F9月22日上午8：30突然出现呼吸停止，随即心率减慢，60次/分，即予气管插管接呼吸机辅助呼通气，肾上腺素注射及胸外按压，8：40患者呼吸心跳恢复，神志转清，脉搏＞90次/分，血压相对好转。F22日23日行床边血液透析，但BUN、Cr仍继续上升。F24日上午7：15出现血压持续偏低，心率缓慢，继而出现呼吸、心跳停止，经积极抢救无效，于9月24日9：00宣布临床死亡。从该病例我们可得到那些教训和经验？二、经皮肾镜手术并发症的防治FPCNL术并发症：（1）与经皮肾通道建立有关的并发症（2）与碎石、取石有关的并发症（3）留置内支架及造瘘管有关的并发症FPCNL的并发症发生率可高达38-41％不等。李勇等报道506例病例，并发症发生率为28.7%。严重4例、胸积液12例、腹腔积液24例。PCNL应了解肾的解剖结构特点熟悉肾脏的血液供应特点1．穿刺不成功2．进不到肾盏（美蓝液注射）3．术中出血损伤肋间血管、肾脏穿刺位置不当、肾通路扩张不当、穿刺针或扩张器刺入过深、肾实质撕裂、钳夹取石损伤等原因。1）手术视野模糊不清：2）可换用4℃冷盐水；3）加大水流量，加快水流速度（注意水泵压力不能太高）；4）肾造瘘出血较多，调整鞘位置或放入肾造瘘管，并夹闭肾造瘘管数分钟拔出造瘘管重新进行取石术。5）若仍出血不止，可暂停手术，置肾造瘘管，1周后再次手术。4．肾损伤（控制碎石的深度）5．结石残留结石残留原因有肾小盏结石，输尿管镜难以进入；多发性结石，术中可能难以取尽；结石碎片粘嵌于肾盂粘膜及肾盏内；阴性结石术中X线监视显示不清或无监视设备，碎石时结石被推出肾外等。处理：（ESWL、二次手术）膀胱软镜、输尿管软镜6.术后出血血尿、腹膜后血肿7.动静脉漏（放置造瘘管时间、介入治疗）8．肠道损伤9．腹膜损伤腹腔积液穿刺损伤、直接渗透、血液渗透。10．胸膜损伤－－胸腔积液穿刺部位太高导致胸腔损伤，双侧胸腔均有积液，考虑为灌注泵高压冲水后生理盐水吸收所致。11．上尿路穿孔盲目穿刺或穿刺过深，穿刺针及扩张器过度摆动，撕裂肾盂或肾实质，钳取结石时夹住肾盂粘膜而将其撕裂，弹道碎石时碎石杆脱手或前推过长而击破肾盂输尿管。12.异物13、结石腔外移位结石可能经输尿管上段穿孔或肾盂穿孔处移位到肾外腹膜后间隙。14、尿外渗多发生于肾盂、输尿管穿孔或有梗阻引流不畅所至。15、感染术前泌尿系感染未治愈、手术中无菌操作不严格、结石为感染性、术后引流不畅。16、发热术中寒颤、发抖除了麻醉药物吸收反应外，要注意在合并感染基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或毒素进入血液，即菌血症或毒血症的可能。术前应预防性使用抗生素，术中应注意灌注液流出顺畅。17、肺脏空气栓塞微创经皮肾时，空气从冲洗系统进入肾盂，在肾盂内压力高的情况下，很容易进入血液循环，而发生肺栓塞。18、造影剂反应19、肾盂输尿管连接部梗阻20、肾造瘘管脱出21、装备损坏22、输尿管狭窄23、结石复发谢谢！