脑梗塞

主要内容1介绍病史2相关知识3护理措施一介绍病史22床朱男72岁97115入院日期：2011-04-1815:50患者“因被发现左侧肢体偏瘫,失语4小时”而入院。在当日上午10时许被家人发现已倒地，并发现左侧肢体不能活动，不能言语，有呕出胃内容物，有大小便夫禁。身体评估：1）生命体征,T：36.5℃，P72次/分R：20次/分，BP：160/95mmHg2）入院时神清，精神欠佳，能言语，抬入病房，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，直径3mm，口角向左侧歪斜，房颤律，心律不齐，心音强弱不等，左侧上下肢肌力0级，双侧巴氏征阳性。头颅CT示：右侧额顶叶大面积脑梗塞（大脑中动脉梗塞）。医疗诊断：脑梗塞高血压肺部感染继发性癫痫治疗：活血化淤,降颅压,营养神经,抑制血小板聚集处理，镇静,抑酸,抗感染,吸氧,鼻饲饮食病情经过:4月18日：19：30诉头痛，测血压150/90mmHg，医嘱给予鲁米钠0、1肌注。4月19日：恶心呕吐一次，为胆汁样液体，非喷射性。自行拔除胃管两次，给予重置。4月19日：于19：30突出现抽搐，双眼向右侧凝视，光反射消失，口角左歪，HR170次/分，房颤律，考虑继发性癫痫，1分钟后停止。于21：45再次出现抽搐，持续约1分钟。医嘱均给予镇静对症处理。4月20日：晨咳脓痰，考虑肺部感染加用抗生素，出现小便失禁予以保留导尿。16：00再发抽搐持续约几秒种，呼吸促，面色潮红，神志不清，呈浅昏迷，双肺仍有痰鸣音。给予吸痰，痰为黄色脓痰。下病危，给予20%甘露醇降颅内压处理。病情经过:4月21日：18：00请市人医神经内科刘主任会诊示：病程72小时考虑脑水肿高峰期，应给予脱水降颅压，抗感染，营养支持，防治并发症。4月23日:呈浅昏迷状，双侧瞳孔不等大，左侧直径2mm,右侧直径3mm，光反射消失，氧气持续吸入，呼吸浅慢，鼻饲管通畅，定时鼻饲流质，无呛咳，保留导尿通畅，尿色黄。左侧上下肢肌力0级，肌张力增高，右侧肌力尚正常。持续心电监护示：房颤律，心率波动在102－166次/分，SPO297－100%，呼吸15－20次/分。家属要求放弃治疗，劝说无效，签字自动出院。给予出院指导。于10：00抬离病房。4月22日：9：00予心电监护示：房颤律，医嘱予倍他乐克鼻饲。18：00呈浅昏迷状，双侧瞳孔不等大，左侧直径2mm,右侧直径2、5mm，光反射迟钝，晚夜间出现潮氏呼吸伴有呼吸暂停。二相关知识二相关知识脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞脑中风成因相关知识定义脑梗塞是指脑部血液供应障碍，缺血缺氧引起局限性脑组织坏死软化，最常见病因为脑动脉粥样硬化，常伴有高血压、冠心病或糖尿病，多于静态发病，症状经数小时至1～2天内达到高峰。最常见的部位：①颈内动脉系统；②大脑中动脉。分型:1可逆性缺血性神经功能缺失24h1-3w无后遗症2完全型6h内病情达到高峰，完全性瘫痪，昏迷3进展型逐渐进展，阶梯加重。4缓慢进展型2周后逐渐进展。椎动脉基底动脉大脑后动脉颈内动脉大脑中动脉脑底血管分布相关知识－－临床表现主要临床表现(1)起病突然，常于安静休息或睡眠时发病。起病在数小时或1～2天内达到高峰。(2)头痛、眩晕、耳鸣、半身不遂，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难，说话不清，恶心、呕吐等多种情况，严重者很快昏迷不醒。(3)实验室检查及其它检查：血液检查、CT、MRI、TCD等相关知识－－治疗随着医学科学的进步，脑梗塞的治疗也获得了飞速发展，医学理论和临床实践都认为，超早期溶栓治疗是本病治疗的关键。最有前途最有希望溶栓的适应症、禁忌症和并发症1适应症：1年龄18～802发病6h以内（6～12h也可考虑），头颅CT或MRI3意识清醒，瘫痪肢体肌力0～34卒中症状持续至少30521血糖2.7mmol/l，血压26.0／14.6kPa23近6456CT显示低密度1/33123再闭塞。溶栓常用药物、剂量及途径1常用药物：尿激酶(uK)、组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)、重组型组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)2常用剂量：静脉给药UK60～345万U；局部动脉内灌注溶栓(LIF)较静脉给药剂量要小，UKl8～120U，t-PA每次20～100mg，rt-PA剂量与t-PA相同。3给药途径：静脉和动脉给药何种途径更佳尚未定论。由于需要昂贵的造影设备及训练有素的介入和神经专业医师配合，受到一定限制。而静脉给药简单、方便、1）溶栓前准备：迅速安置患者平卧,配合完善各项辅助检查，密切观察患者的意识、语言、肢体活动及血压的变化。迅速建立两条静脉通路，若经动脉介入溶栓时，要对患者双侧腹股沟及会阴部常规清洁备皮。2）正确执行医嘱：确保单位时间内溶栓药物的输入。设置首剂用药80滴／min，用药时间一般在30min内完成。对于合并心脏病患者，应加用心电监护仪持续监护，输液总时间不超过2h内，可根据心电监护情况适当调整滴40～60滴／min，以保证溶栓治疗的疗效和顺利完成。3）血压的监测：一般而言，应避免使用或慎用降压药。护士应溶栓前后每10～30min测量一次血压，可使用袖带听诊法间接监测血压，或使用配有血压描记装置的心电监护仪进行24h4并发症的观察：5加强基础护理：6健康指导：食应给予低盐、低胆固醇、低脂、多食水果疏菜、戒烟、忌酒。提醒病人注意休息，如病人进行静脉溶栓则2h内绝对卧床休息，动脉溶栓绝对卧床24h。24h内在医护指导下以床上活动为主，不宜过早离床，一周内活动量不宜过大。出院后给予患者药物指导，告知患者药物的作用、不良反应、服药方法等。相关知识合并脑出血时护理①做好急性期基础护理：病人取平卧位休息，抬高床头15度以利于减轻脑水肿，持续吸氧，流量3L/min。②做好家属的解释工作：脑梗塞与脑出血是两个相对立的疾病，当脑梗塞合并脑出血时，病程会延长很多，应与家属做好解释工作，帮助病人及家属建立战胜疾病的信心。③脑梗塞合并脑出血后的治疗：只能是脱水，营养脑细胞，能量合剂以增强机体的反抗力来促进疾病的恢复，而不能采取止血或者抗凝具有针对性的治疗，故而疾病的恢复与病人的意志状态有很大的关系。④恢复期的护理：相关知识指导功能锻炼（一）①急性期：预防关节弯曲变形及废用性肌萎缩。保持各关节功能位置。如：指导病人各关节进行屈、伸、外展、旋内、旋外及环绕活动，每日可进行2~3次，每次4~5分钟，不可用力过大，防止扭伤或骨折。经常翻身变动体位。指导病人每2小时翻身一次。床上被动运动。如：教会病人以健手为着力点，健肢为支点在床上进行上下移行，若病人健手力量达到5级，可教病人以手抓住床边护栏，健足插入患肢膝关节下向健侧或患侧翻身。相关知识指导功能锻炼（二）②恢复期：指导患者进行自我运动练习。如：捡豆子、拔算珠、手工艺制作、书法、跳舞等。指导患者站立练习：如教病人收腹，挺胸，抬头，放松肩、颈部肌肉，不要耸肩或抬肩，腰部伸直，伸髋，双下肢尽量伸直。指导患者行走练习。如：伸髋曲膝、上下楼梯练习、重心转移练习等。根据患者病情提出如下护理问题三护理措施P1调节颅内压能力下降P2低效型呼吸型态P3皮肤完整性受损的危险P4知识缺乏P5排尿异常-留置导尿P6营养失调：低于机体需要量P7便秘P8有受伤的危险主要护理诊断主要护理诊断P9有感染的危险P10有废用综合症的危险P11潜在并发症：B－受体阻滞剂治疗的副作用P1调节颅内压能力下降相关因素：与大面积脑梗塞有关预期目标：无颅内压增高的症状或体征护理措施：1）头部抬高15－30。减少不必要的搬动。2）根据医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质和酸碱平衡，注意心肾功能，准确记录出入量3）密切观察生命体征，神志，瞳孔的变化，发现异常及时通知医生处理4）呕吐时观察是否喷射性，呕吐物的颜色，气味性状及量，保持呼吸道通畅，头偏向一侧。5）头痛时给予对症处理。保持室内安静，减少不良刺激。评价：能够及时发现病情变化，并给予对症处理相关因素：呼吸中枢受损，不完全气道梗阻预期目标：无紫绀、呼吸困难，血氧饱和度大于95%护理措施：1）根据医嘱吸氧或机械通气2）每2小时翻身，胸部物理治疗3）观察呼吸频率、节律、深浅度，两肺呼吸音。4）保持呼吸道通畅，及时吸除痰液，清理呼吸道前后加大吸氧。5）按医嘱正确使用抗生素。评价：4月22日晚夜间出现潮氏呼吸伴有呼吸暂停。P2低效性呼吸型态P3有皮肤完整性受损的危险相关因素：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损护理措施：1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥。禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。6）保持指甲短，防止抓伤。评价：患者皮肤骶尾部有1cm*2cm皮肤破损P4知识缺乏相关因素：与缺乏疾病相关知识有关预期目标：对疾病有一定的认识，能够配合治疗护理护理措施：1、向患者及家属解释疾病产生原因，发生发展及现今的治疗水平。2、解释常用药物的作用，副作用3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作4、经常与病人交换对疾病的看法5、指导饮食：以低脂、低胆固醇、低盐食物为主，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。6、休息活动指导评价：对疾病有初步的认识，能配合治疗护理。P5排尿方式的改变相关因素：脑功能受损预期目标：无尿路并发症的发生，尿色清，引流畅，体温，血白细胞，尿常规在正常范围内。护理措施：（1）在无菌操作下导尿,保持引流通畅,防止尿管扭曲受压。（2）保持会阴部清洁，每日使用碘伏消毒尿道口2次（3）定期更换导尿管每周1次。（4）勿将引流袋提高到膀胱水平以上，防止逆行感染。（5）保持集尿系统的密闭性,引流袋每日更换一次。（6）导尿管夹管每隔2－4小时开放1次。（7）在疾病允许范围内尽早拔除导尿管。评价：无尿路并发症发生（P6营养失调：低于机体需要量相关因素：低于机体需要量预期目标：患者体重末见明显下降护理措施：1）进高蛋白高维生素富热量食物。2）不能进食者给予鼻饲高能量饮食并做好护理：1、鼻饲的食物需温度适宜，38－40℃，不可过热或过凉。2、每次鼻饲前需检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内食物超过150ml时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。3、每次鼻饲前，抬高床头30~40度，进食后30分钟内勿搬动患者，以免引起食物返流。4、进食前后均应向胃管内注入温开水，保证胃管内充盈的不是食物。5、每次鼻饲间隔时间不少于2小时，（7：00－10：00－13：00－16：00－19：00－21：00），每次量不大于200ml。6、长期鼻饲患者应定期更换胃管。3）必要时采取静脉高营养治疗评价：患者体重末见明显下降。P7有便秘的危险相关因素：长期卧床，活动量减少有关预期目标：保持大便每日一次或隔日一次护理措施：1）如无禁忌者可给含纤维素的饮食，多吃水果及增加水分的摄入。2）腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次，锻练腹肌及盆底肌肉。3）卧床病人给予良好的排便体位4）大便嵌顿者，必要时用手捣碎后取出5）按医嘱给予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。6）中药、针灸评价：患者入院5天大便末解。（4月23日）P8有受伤的危险相关因素：意识不清，抽搐，肌力下降，皮肤感觉消失或下降预期目标：环境安全，并有保护措施，无意外损伤护理措施：1）保持病房安静，减少不良刺激。2）拉起床档，并将病床保持在最低位置3）烦躁病人给予保护性措施使用约束带。4）使用热水袋时防止烫伤。评价：无坠床及烫伤发现。（4月23日）P9有感染的危险相关因素：长期卧床，营养不良，引流管的放置预期目标：体温正常，两肺呼吸音清，尿常规正常护理措施：1）保持病房空气新鲜，保暖。2）进食营养丰富饮食。3）口腔护理每日2次。4）保持引流管通畅。5）保持气道通畅，及时吸痰，协助胸部物理疗法。6）严格无菌操