静脉输液治疗新进展

静脉输液治疗新进展如东县人民医院李燕主要内容输液治疗发展专科建设输液工具并发症处理标准指南我院现状静脉治疗快速发展Prior19401990-今天1970-198019601940-1960医疗行为护士准备用物战争的需要外周静脉穿刺及锁骨下穿刺护士职责范围扩展注册护士执行液体及给药方式多样化特福龙导管过滤器及电子输液装置出现隧道式导管输液港输液泵成分输血脂肪乳剂实践标准•PICC及中长度导管•多种输液装置供选择•电子输液系统•多种、联合、复杂治疗19601940-19601940之前输液系统的发展全密闭软袋输液系统，在输液过程中可以有效地避免空气微生物污染；普通瓶装输液系统中的通气针采用滤过膜对避免输液过程中空气微生物污染的作用有限。（中国研究）输液容器污染率（%）玻璃瓶，带空气针，无过滤器12.4玻璃瓶或塑料瓶，带空气针和过滤器10.6全密闭输液系统0中国三个医院，170个样本的多中心研究40年代50年代70年代80年代2005年静脉留置针CVCHickManPorT输液港PowerPIcc治疗工具快速发展18世纪-20世纪静脉治疗技术快速发展•INS(InfusionNurseSociety)是全球范围影响最大的输液护士非营利性学术团体–使命：通过建立和传播实践标准，提供专业发展机会及高质量的继续教育，通过循证研究来促进最佳实践，支持专业资格认证和提高公众意识，最终实现高质量的输液护理。INS国外专科建设每年举办两次学术会议——输液年会及产品展示（春季会议）国家输液治疗学术会议（秋季会议）30%55%INS远景：成为全球公认的输液护理权威组织，致力于通过建立输液标准来为公众提供超期望的服务。A、专业学术会议B、专业网站（免费服务）C、会员专享期刊D、.GardnerFoundation(加德那基金）E、参考书籍INS教育资源药理学、感染控制输血疗法症状改善儿科学技术与临床应用体液与电解质平衡机制静脉输液治疗护理资格证书（CRNI）参考文献：李冰.取得美国注册静脉输液护士资格的条件[EB/OL].[2012-02-15].INS专业资格认证(INCC)我国专科认证国外输液工具选择现状•在美国90%的住院患者通过外周静脉导管留置来开始治疗方案•多达23%的病人的静脉，需要应用超声波来进行PICC和CVC穿刺美国静脉输液工具使用及通路选择现状每年置入超过5百万的中心静脉导管每年卖出超过3亿支外周静脉导管在急症护理医院有超过90%的病人需要血管通路装置我们对血管通路的了解是治疗过程中最缺乏计划性的领域之一在整个疗程结束之前，外周血管通路装置常会失效没有血管保护的概念零散的，前后矛盾的应用佐证屡见不鲜静脉治疗常见并发症•静脉炎•渗出及外渗•堵管和导管功能故障•导管意外脱出/移位•导管相关性感染静脉炎的预防无菌置管液体维护无菌操作静脉选择穿刺技术及时更换正确选择置管方式无菌配制护理敷料加强营养静脉炎处理原则留置针：24h内冷敷后热敷，3天无改善，汇报医师或请会诊PICC（外周静脉置入中心静脉导管）：立即汇报医师或请会诊湿热敷用湿热毛巾进行，每次20分钟，一天4次疑是细菌性静脉炎，血液培养，从其它静脉及导管内各抽血血液培养静脉炎处理原则若有脓液，应培养脓性液体取样前，避免消毒皮肤以免影响细菌的培养抬高患肢避免再度穿刺已发炎的血管新的医疗事故处理条例规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2％，小儿大于体表面积的5%，定为四级医疗事故药物渗出或外渗药物外渗的相关因素1.解剖因素2.病理因素3.环境因素4.药物因素5.护士因素外渗、堵管、脱出、移位、感染处理原则1.外周浅静脉导管相关------拔除2.中心静脉导管相关-------请求院内MDT标准指南2011年INS隆重推出了新的操作标准2003年2006年2011年（我国--国卫通〔2013〕6号）2013-11-14发布；2014-5-1实施我国--国卫通〔2013〕6号）2013-11-14发布；2014-5-1实施1.静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成2.护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及让“患者说出姓名”的形式进行患者的确3.操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史4.注射器、输液（血）器及输液附加装置等一次性使用的医疗器具不应重复使用5.置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则6.钢针只可用于静脉输注刺激性小的溶液或药物输液量少，输液治疗小于4h，单次抽血7.钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm；PICC皮肤消毒范围直径应≥20cm；应待消毒液自然干燥后再进行穿刺8.选用透明敷料固定穿刺针，敷料外应注明日期、护士签名9.无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血、松动、污染等时应立即更换10.输注药品说明书所规定的避光药物时，应使用避光输液器11.输注脂肪乳剂、化疗药物以及中药制剂时宜使用精密过滤输液器12.配制抗肿瘤药物宜在II级或III级垂直层流生物安全柜内配制42016INS新指南中国行(2016/5/28-6/6)2016INS新指南2016年穿刺人员的变化任何人专业人员14新增标准：静疗输液团队u适用于满足患者和医疗机构需求的服务u血管通路装置的置入和维护交由专人/专业团队(I)u为了扩展并提升证据等级，还需要更多的研究u使用安全设计装置预防针刺伤（法规）u使用自动激活安全设计装置预防u临床工作者参与手卫生产品的评价u不可把皂液加到未满的皂液瓶中u应该教会患者手卫生方法u告诉患者/看护着/代理人进行手卫生的时间和方法危险废弃物和锐器物的安全血管通路装置选择u选择合适的血管通路装置来满足患者的静脉条件o治疗方案、治疗时间、血管条件、年龄，伴随疾病，输液治疗史，血管通路装置位置偏好、管理输液设备的能力和资源u选择导管内腔数量最少，对患者创伤最小，外径最小的导管u对于儿童患者—选用最可能在规定的全程治疗中能保留的静脉位置，考虑手部、前臂及肘窝以下的部位的静脉，避免失败率较高的肘前区域—对于婴幼儿可考虑头皮静脉，如果尚未学会走路，也可用脚部静脉血管通路装置计划u考虑输注液体的特性，可用的穿刺部位，对外周静脉血管的保护（IV）u头皮钢针只可用于单剂量给药，不可留置（IV）—外周静脉短导管：少于6天。持续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度＞900mOsm/L的液体不应应用—中长度导管：1-4周。避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度＞900mOsm/L的液体不宜应用—中心静脉导管：1周以上，病情不稳定、间歇化疗、血流动力学监测，外周穿刺失败，对药物的性质没有限制。外周静脉置管首选穿刺部位变化从末梢到近端INS标准33：应在上肢的末梢区域按常规开始部位选择，后续插管应接近以前的插管部位首选前臂前臂INS标准27：在前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间疼痛，有助于护理，并防止意外脱落和血栓u固定方法–不影响对穿刺部位的评估–不影响血液循环或既定药物治疗u考虑通过固定装置(IV)u避免使用胶布或缝线(II)–胶布：有可能会被污染–缝线：增加导管相关血流感染风险，针刺伤血管通路装置的固定u不要使用卷绷带–掩盖并发症的指征和症状；破坏血液循环或输液速度u了解以胶粘剂为基质的固定装置导致医用粘合剂相关性皮肤损伤（MARSI）的风险(I)–更换装置时对皮肤进行检查；预计由于年龄、关节运动及出现的水肿导致的皮肤损伤的潜在风险；不应该使用复方安息香酊，因其可增强与皮肤的粘性，从而导致固定装置拔除时的皮肤损伤U黏贴敷料前，皮肤消毒剂应充分干燥；氯己定乙醇溶液，至少干燥30秒；碘伏应至少干燥1.5-2分钟。血管通路装置的固定冲管和封管封管液的选择：外周静脉导管：1、成人不含防腐剂的0.9%氯化钠2、儿童、新生儿应用0.5－10U/ML的肝素盐水或不含防腐剂的0.9%氯化钠中心静脉导管：目前无研究，推荐1、应用肝素盐水或不含防腐剂的0.9%氯化钠2、家庭护理的患者，PICC使用10U/ML的肝素3、抗菌封管液4、不使用输液袋作为获得冲管的来源封管液的量：为导管和输液附加装置的容量再增加20%血管通路装置与皮肤连接部位(V)–肉眼观察•发红•压痛•肿胀•渗出–触诊及患者主诉•疼痛•感觉异常•麻木•麻刺感血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料评估频率—中心血管通路装置和中等长度静脉导管至少每天检查一次—外周静脉短导管至少每4小时检查一次对于危重症/麻醉后镇静患者或有认知障碍的患者每1-2小时检查一次新生儿/儿童患者应1小时检查一次进行发疱剂药物输液时检查频率应更高标准的焦点•输液护理实践标准2011及之前版本•认识到由卫生保健提供者进行的输液治疗方面可能超出了护理的范畴2016：输液治疗实践标准我院静脉治疗中突出的问题人员资质问题：缺乏标准、要求，培训药物配置问题：空气污染、液体污染等职业暴露问题：针刺伤、化疗药溢出等穿刺技术问题：神经损伤、导管异位等输液量增加问题：核对等各种错误增加输液并发症问题：外渗、导管相关感染输液治疗不良事件及投诉率增加问题1？问题2？问题3?问题4?问题5?问题6?问题7?展望相信：在护理部领导下在全体护理同仁努力下我院的静脉治疗水平会上一个新台阶谢谢聆听！