老年妇科肿瘤的特点

老年妇科肿瘤的特点公利医院妇产科杨宾烈[e-mail]随着时代的变迁，人类生活行为和环境在变化，肿瘤的发生规律也在变化，如宫颈癌的年轻化，腺癌比例增多。妇女寿命延长，使子宫内膜癌、外阴癌、乳腺癌等发病率升高。当今社会中青年为主导，对老人健康的关注相对薄弱，老人的健康知识和接收处理外界信息的技能相对落后，对医疗保健知识相对较贫乏，主动就医不够，对各种疾病的表现容易忽视，就诊时晚期肿瘤较多，又有各种并发症存在。治疗往往不足，预后较差。随着医疗知识技术、设备的进步，麻醉的提高，只要重视老年健康，认识老年疾病的规律性，早期诊断和早期治疗，老年妇科肿瘤仍可获得较好的效果和预后。老年宫颈癌－宫颈癌前病变的筛查HPV感染和宫颈癌的关系宫颈刮片：优、缺点。三阶梯：HPV筛查+TCT+阴道镜+组织活检老年宫颈癌－发病概况全世界每年有约45万新发宫颈癌，中国约14.7万，3/4在发展中国家，哥伦比亚最高，48/10万，以色列最低，3/10万。中国3.25-10.4/10万，山西最高11.23/万，甘肃11.88/万。老年宫颈癌－不同年龄组宫颈癌宫颈癌发病年龄：双峰35-39岁？60-64岁？近年来年轻化：≤35岁不少见，报道高的达２１．４％老年宫颈癌－不同年龄组宫颈癌传统观念认为腺癌占5%，鳞癌占90-95%；近年来有改变，腺癌比例升高，且盆腔淋巴转移率升高。年龄大于50岁者腺癌比例为：1996-1997：占7.8%；2002年：10.9%，盆腔淋巴结（+）占31.7%。老年宫颈癌－不同年龄组宫颈癌腺癌构成比在逐年升高，以年轻宫颈癌为主，有报道：1998：11.1%；1999：13.6%；2000：15.6%；2001：17.2%；2002：20.9%；2003：23.6%。年龄大于35岁者：腺癌比例：12%，盆腔淋巴结（+）者占11.3%。老年宫颈癌－不同年龄组宫颈癌不同年龄组宫颈癌预后？报道不一致，如何认识？≤35岁不少见，报道腺癌达２１．４％，盆腔淋巴结（＋）３１．７％．年龄＞３５岁腺癌１２％，，老年宫颈癌－不同年龄组宫颈癌35岁以下宫颈癌的5年生存率：I期：100%；II期：78%；III期：41.5%；IV期：25%报道1老年宫颈癌－不同年龄组宫颈癌179例老年宫颈癌Ia-Ib根治性手术和放疗：5年生存率：手术组78%放疗组：49%并发症：手术组47%放疗组75%报道2老年宫颈癌－不同年龄组宫颈癌405例大于50岁I-IV宫颈癌5年生存率（明显低于报道年轻组）I期90%II期77.7%III期69%IV期1.98%报道3老年宫颈癌－不同年龄组宫颈癌年轻宫颈癌5年生存率49%老年宫颈癌70%报道4老年宫颈癌－不同年龄组宫颈癌年龄≤35岁年龄≥60岁3年生存率64.5％4.29％5年生存率58.71％2.14％报道5老年宫颈癌－不同年龄组宫颈癌从1980-1997年年龄＜40岁年龄大于40岁比较年龄＜40岁年龄≥40岁（A组）（B组）晚婚少孕少产高低（p＜0.01）腺癌比例高低（p＜0.05）组织分化低高（p＜0.05）5年生存率50%72%（p＜0.01）复发转移率52%32%（p＜0.05）老年宫颈癌的手术治疗并发症、合并症多！！！但医疗条件和技术、麻醉水平提高，创造条件可手术治疗。老年宫颈癌的手术治疗老年组非老年组（≥60岁）（＜60岁）总例数：146473术前合并症34（23.3%）82（17.3%）术后并发症45（30.8%）105（22.2%）盆腔淋巴结（＋）21（14.4%）63（13.3%）5年死于本病12（8.1%）29（6.3%）10年死于本病20（13.6%）59（12.5%）10年存活率65%69.3%（p＜0.05）老年宫颈癌的手术治疗老年人的健康由于受社会和家庭关注较青年少，本身的保健意识和知识较薄弱，宫颈癌诊断时晚期较多，部分人放弃治疗或治疗不足。由于老年人腺癌比例较低，预后相对较好。老年人术前合并症和术后并发症较多，但只要术前正确评估和术后妥善处理，可获较满意的预后。老年宫颈癌的手术治疗对于年轻＞70岁者，手术指征、手术范围、麻醉方式，手术意义的认识要慎重。年轻宫颈癌发病率上升，腺癌比例在升高。预后是否较中老年组差，无结论，需大样本研究。年轻和老年宫颈癌的预后因素？老年子宫内膜癌妇女的寿命在延长，子宫内膜癌病例增加。发病率升高？老年子宫内膜癌子宫内膜癌发病年龄平均约60岁。但中青年患者并不少见，中青年子宫内膜癌多与雌激素相关，诊断较早期，分化较好，深肌层浸润较少，预后较好。老年人患者则多是非激素相关型。高恶性度类型多见，深肌层浸润多见。分期较晚，预后较差。相关报道和观点不尽一致：如何认识？老年子宫内膜癌---不同年龄组比较年龄≥60岁年龄≤50岁II期以上40.9%33.3%G2+G363.0%45.5%肌层浸润≥1/263.0%33.3%（p＜0.01）5年生存率56.3%82.4%（p＜0.01）高恶性度18.1%9.1%（p＜0.01）盆腔淋巴结（+）24.1%14.3%（p＜0.05）老年子宫内膜癌---不同年龄组比较从以上可见，年龄≥60岁者，临床分期晚，组织分化差，深肌层浸润多，高恶性度多见，盆腔淋巴转移常见，预后差。老年子宫内膜癌---不同年龄组比较年龄≤40岁年龄≥70岁不规则阴道流血绝经后阴道出血为主雌激素相关为主多数与雌激素无关不孕多（40.74%）恶性度高，不孕症少卵巢增大59.26%；（6.6%）无症状，15%肌层浸润分化差预后差分化较好，预后好合并症29.6%；高分化多；高分化少10%I期者多85%；I期少30%组织分级III少11%；组织分级III多33%老年子宫内膜癌---不同年龄组比较老年内膜癌多数与雌激素无关；年轻患者多与雌激素相关，常合并不孕不育、PCOS、卵巢异常增大，而老年患者合并糖尿病、高血压、冠心病、肥胖，多于孕激素无关。高恶性度病理类型较多见，分期较晚，预后较差。老年子宫内膜癌——老年内膜癌与中青年比较老年组（A）中青年组（B）平均体重＞肥胖＞雌激素相关＜PCOS＜不孕＜子宫肌瘤＜糖尿病＞高血压＞老年子宫内膜癌——老年内膜癌与中青年比较老年组（A）中青年组（B）冠心病＞腺癌比例＝I期比例15.6%42.8%≥½肌层浸润40.6%10.4%G160.0%70.0%腹腔冲洗液（+）率＞不良病理类型＞五年生存率７２％９２％老年子宫内膜癌老年子宫内膜多数与雌激素无关，对孕激素治疗效果差，常有合并症，对化疗和手术治疗耐受查，风险大，治疗常不足，是预后差的原因之一。老年卵巢肿瘤随着妇女寿命延长，卵巢肿瘤越来越多，不同年龄的妇女，其卵巢肿瘤组织来源、良恶性及预后不同。老年卵巢恶性多见，晚期多见。同时老年人脏器功能衰退，合并症多，对手术、化疗耐受性降低，风险大，家属和医生顾虑多，造成治疗不足，如手术不能彻底、治疗中断，用药不足，结果是预后较差。老年卵巢肿瘤不同年龄组5年生存率不同－－总5年生存率约40%＜30岁者79%30-60岁59%＞60岁者25%老年卵巢肿瘤在技术发展，检查评估手段进步，麻醉水平提高的今天，若能正确评估，合理手术和化疗，可改善老年人卵巢癌预后。老年卵巢肿瘤上海市肿瘤医院对88例60岁以上卵巢癌进行尽可能的彻底手术和适当化疗。5年生存率达34.6%（高于25%），残余瘤≤2cm和＞2cm以上五年生存率分别为61.8%和22.5%（p＜0.01）。术后化疗和未化疗的5年生存率分别为：58.4%和18.1%（p＜0.01）。老年卵巢肿瘤虽然卵巢癌预后因素很多，对老年人最主要的预后因素是FIGO分期、是否化疗、残余瘤大小。老年卵巢癌－预后差的原因诊断时晚期多：≤65岁晚期占70%；≥65岁者，晚期占90%合并症多：≥65岁者55%有两种以上的合并症，仅8%无合并症治疗不足，顾虑多：姑息手术多，切净率低，化疗中断，用药不足。＜60岁切净率43.7%，60-70岁者为29.5%，≥80岁者为21.7%。老年卵巢癌－预后差的原因目前年龄≥65岁的卵巢癌有68%接受了化疗，化疗和手术的生存时间为35个月和28个月（p＜0.01）。老年不是化疗的禁忌症，但要正确评估，个体化方案和剂量。老年卵巢癌－预后差的原因有人建议因老年人化疗风险大：单用卡铂替代PAC、PC，其效果基本相当；老年人可耐受联合化疗，但剂量略低。PC方案用于＜55岁和＞70岁卵巢癌效果近似；也有人用顺铂+健择化疗。60岁以上卵巢癌缓解率62%，生存期24个月，安全有效。老年卵巢癌－预后如何选择方案和剂量？-----正确评估、个体化用药。如何提高老年人卵巢癌的治疗效果，还不成熟，需大样本前瞻性研究。绝经期后子宫肌瘤子宫肌瘤是常见病，30-50岁妇女发病率20-30％。70-80％在绝经后萎缩，但现在绝经平均年龄延迟，围绝经期子宫肌瘤常见，部分绝经后肌瘤不萎缩，而且继续增大。合并子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌，也可变性为子宫肉瘤，尤其是内膜腺癌合并率较高。绝经期后子宫肌瘤－思考的问题绝经后子宫肌瘤发病率？临床表现？病理类型有什么不同？合并症、并发症？治疗和转归？绝经期后子宫肌瘤发病情况70-80％绝经后萎缩，10-30％不萎缩或继续增大；也有绝经后新生肌瘤，有些是无肌瘤病史。绝经期后子宫肌瘤临床表现视其大小、并发症、合并症不同而不同，阴道出血占40％。绝经期后子宫肌瘤病理类型有什么不同？不详，未见大样本报道。单发：31％；多发：69％。绝经期后子宫肌瘤合并症和并发症变性：13.7％内膜增生：29.5％，不典型增生2％。子宫恶性肿瘤：9.4％。子宫内膜癌＞子宫肉瘤＞宫颈癌＞附件包块绝经期后子宫肌瘤有人认为发病年龄越大，绝经时间越长，合并变性子宫肿瘤和继发变性可能性越大。年龄＜60岁，变性5.9％，合并恶性5.1％，年龄＞60岁，变性8.5％，合并恶性12.1％。绝经期后子宫肌瘤绝经10年以内，变性6.0％，合并恶性6.8％绝经10年以上者，变性7.7％，合并恶性肿瘤10.4％。年龄60岁，绝经＞10年的子宫肌瘤合并恶性肿瘤的可能性更大。绝经期后子宫肌瘤增大而无出血，变性可能大，伴阴道出血者恶性可能性大。绝经期后子宫肌瘤－治疗和转归期待疗法报道每3个月复查中，约三分之一不萎缩或增大或增多或阴道流血，改为手术治疗．其它1-2年后肌瘤明显缩小（p＜0.01）。绝经期后子宫肌瘤－治疗和转归药物治疗孕激素治疗GnRH米非司酮栓塞治疗绝经期后子宫肌瘤－治疗和转归手术治疗良性及继发变性恶性注意的是并发症的处理和麻醉选择