老年心脏病人非心脏手术麻醉

PreoperativeEvaluationandPerioperativeTreatmentofGeriatricCardiacPatientsForNon-cardiacSurgeries老年心脏病人非心脏手术麻醉前评估和围术期处理上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科杭燕南近年来，老年手术病人约占手术病人30％左右，其中胸腹部、泌尿及骨科手术居多，而老年病人心脏疾患中，冠心病的发病率最高，因此，麻醉前全面评估和围术期正确处理对减少心脏病人非心脏手术的并发症和死亡率具有重要意义。心脏病人非心脏手术麻醉前评估一、危险因素预测(1)年龄70岁(2)6个月以内心肌梗死(3)S3奔马律和颈静脉怒张(4)明显主动脉狭窄(5)ECG显示非窦性心律或房性早搏(6)室性早博5次/min(7)全身情况差：PaO28kPa(60mmHg)或PaCO26.7kPa(50mmHg),血钾3mmol/L,HCO329mmol/L,BUN50mg/dl或Cr3mg/dl,慢性肝病或SGOT升高(8)腹腔、胸腔或主动脉手术(9)急症手术共计10511377334531.Goldman心脏高危因素计分*手术时间和血流动力学不稳定的病人更危险。Goldman计分共分5级，1级：0～5分，死亡率为0.2%,2级：6～12分，死亡率为2%，3级：13～25分，死亡率为2%，4级：26分，死亡率为56%,3级和4级的手术危险性较大，4级病人只宜施行急救手术。－－高危10-15%（心源性死亡5%）（1）不稳定型冠状动脉综合征（Unstablecoronarysyndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛。（2）明显心律失常(Significantarrhythmias)：重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）严重瓣膜疾病（Severevalvulardisease）（4）失代偿心力衰竭（DecompensatedCHF）2.2002年ACC/AHA围术期心血管危险性估计－－中危3-10%（心源性死亡5%）（1）轻度心绞痛（Mildanginapectoris）（加拿大分级1～2）。（2）心肌梗死病史（PriorMI）或Q波异常。（3）代偿性心力衰竭（CompensatedCHF）或有心衰病史。（4）糖尿病Diabetesmellitus（胰岛素依赖型）。（5）肾功能不全(Renalfunctionalinsufficiency)。－－低危3%（心源性死亡1%）（1）高龄（Advancedage）(70)。（2）ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常。（3）非窦性心律（Non-sinusrhythm）（房颤）。（4）心脏功能差（lowfunctionalcapacity）。（5）脑血管意外史（H/oCVA）。（6）不能控制的高血压（UncontrolledHTN）。3.全身耐受情况（FunctionalCapacity）根据Duke活动指数（DukeActivityStatusIndex）和AHA运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET）为单位。1MET能在室内活动，生活自理，能在2～3mph内走1～2条街4METs*能在家中干活（清洁工作或洗衣服），平地行走3.2～4.8公里。4METs能上一楼或走上小山坡，以4mph速度平地行走或每小时走6.4公里。能短距离跑步或干重活（拖地板或搬家具等）。能参加中等度体育活动（打高尔夫球、保令球、双平打网球及打捧球等）。10METs参加较强运动（如游泳、单打网球、打蓝球、踢足球或滑雪等）*心脏病人施行非心脏手术4METs则临床危险性较少。4.手术危险性（SurgicalRisks）高危中危低危急症大手术颈动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳腺手术时间手术﹥3h腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检5.心脏病人非心脏手术围术期心肌再梗死率及死亡率作者心肌梗死手术病人死亡率心肌再梗死率0～3月4～6月6月Rao-JacobsandEI-Err(1983)37%16%5%66%Shah,Kleinman(1990)27%11%4.1%69%SteenandTarhan(1978)5～8%2.3%1.5%36%TarhanandMoffitta(1972)4.3%0%5～7%23%二、决定是否可以手术的八项步骤2002年ACC/AHA根据上述心脏危险因素、病人全身耐受情况及手术范围大小提出评估心脏病人是否可实施非心脏手术的八项步骤Step1Non-CardiacSurgeryEmergency?Non-emergent/UrgentProceedtoStep2EvaluationNoProceedSurgeryPost-Op.Stratification&ManagementYesStep2,3ClinicalCardiacRiskPredictorsGotoStep4,5NOYESNOActiveIschemiaProceedSurgeryYESYESRecurrentsignsorsymptomsofischemiaCoronaryrevascularizationwithin5yearsRecentcoronaryevaluations?Angiogramorstresstest?Step2Step3YESMedicalmanagementofproblemsandriskfactormodificationCoronaryangiographyandtreatment?ConsiderdelayorcancelsurgeryStep4MAJORClinicalPredictorsGotoStep6GotoStep7Step5INTERMEDIATEClinicalPredictorsMINORClinicalPredictorsNOSubsequentcaredictatedbyfindingsandtreatmentresultsStep4,5Step6FunctionalCapacityINTERMEDIATEclinicalpredictors:Angina,MIorCHF,DM,RenalInsuff.Poor(4METS)ModeratetoExcellent(4METS)ProcedureRiskHighriskIntermediateriskLowriskNoninvasivetestingDSEorDypr.Thall.ToO.R.NegativeforIschemiaPositiveforIschemiaInvasiveTestingConsiderCoronaryAngiographySubsequentcaredictatedbyfindingsandtreatmentresultsStep7MINORorNOclinicalpredictorsAge70,abnormalEKG,arrhythmia,hxofCVA,uncontrolledHTN,poorfunctionalcapacity.FunctionalCapacity*POOR(4METS)MODERATETOEXCELLENT(4METS)HighRiskProcedureIntermediateorLowriskprocedureNoninvasivetestingDSE*orDypr.ThallNegativeforIschemiaToO.R.PositiveforIschemiaInvasiveTestingConsiderCoronaryAngiographySubsequentcaredictatedbyfindingsandtreatmentresultsStep8符合条件进入Step8,可以手术.SummaryUrgencyPreviousIntervention/EvaluationMajor/Intermediate/mildFunctionalCapacitySurgicalRisksClinicalPredictorsEmergent/Non-emergentPoor/Modirate/ExcellentMajor/Intermediate/MinorCABG5y/Cardiacw/u2y术前需考虑的因素：SummaryDelayforfurtherworkupIntermediatePredictorPoorfunctionalcapacityMajorclinicalpredictorsMinor/NoClinicalPredicatorPoorfunctionalcapacityHighrisksurgeryIntermediatePredictorModeratefunctionalcapacityHighrisksurgery下列情况推迟手术：心脏病人非心脏手术麻醉及围术期处理一、术前心血管用药（1）抗高血压药一般血压控制在20.6/12kPa（160/90mmHg）。最好为18.6/12kPa（140/90mmHg）如术前一天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。（2）洋地黄主要用于控制房颤病人的心室率，根据心率决定用药时间和剂量，可用至术前或手术当天。（3）利尿药常用于高血压或心力衰竭的术前准备，如使用利尿药的时间较长，应特别注意发生低血钾，术前需补钾纠正，一般主张术前2天停药。（4）B受体阻滞药和钙通阻滞药这二类药对心肌有保护作用，但不宜联合应用，术前不应停药，可用至手术前一天。二、麻醉前用药（1）咪达唑仑0.05mg/kg术前1h肌注。（2）东茛菪碱0.3mg术前1h肌注，心动过缓者改用阿托品0.4mg肌注。（3）哌替啶0.5～1mg/kg术前1h肌注。三、麻醉前准备1必要的检查（1）病史和体检（2）心电图（3）超声心动图（4）冠状动脉造影（5）实验室检查2.必要的准备（1）内科治疗①心律失常；②高血压；③改善心脏功能。（2）纠正水、电解质和酸碱紊乱，特别应纠正低血钾。（3）急症手术尽可能完成上述一些准备,同时在有限的时间内进行心电图、血气和电解质检查，处理心律失常（如快速房颤）或心力衰竭。四、麻醉选择和应用1.椎管内阻滞主要用于骨科和泌尿外科手术，常选连续硬膜外阻滞，优点为阻滞范围可控制，对血压影响缓和，术后可保留导管镇痛，有利于减少术后心、肺并发症。2.全身麻醉适用于手术范围大、出血多及胸、腹腔手术。－－确保充分氧合和良好通气。－－选择对循环功能抑制轻的全麻药：依托咪酯0.2~0.3mg/kg诱导，对心率、外周阻力和心排影响小。维库溴铵对心率无明显影响。芬太尼可有效减轻气管插管反应，但注意剂量过大引起心动过缓。静吸复合全麻维持，调节适当的麻醉深度，吸入麻醉药浓度一般不超过1MAC。3.全麻和硬膜外阻滞联合应用适用于胸、腹腔手术。优点：①减少全麻药用量。②调控血压波动。③减轻手术应激。④术毕清醒早。⑤改善凝血功能，减少出血。⑥术后镇痛，有利于稳定呼吸和循环功能。注意：复合硬膜外阻滞发生低血压，需补充容量，维持正常CVP，必要时应用升压药，防治严重低血压发生。五、围术期处理1.加强呼吸和循环功能监测包括ECG、NIBP、SpO2、PETCO2及CVP和尿量，对全身情况较差和病情较重病人选用有创血压监测，必要时Swan-Gang漂浮导管，测定PCWP和心排血量，指导心血管治疗。2.维持血流动力学稳定和氧供/需平衡（1）防治低血压①减少麻醉对循环的影响，正确选用麻醉药，注意剂量、方法和静注速度，控制部位麻醉阻滞范围；②及时补充血容量；③及时并正确使用强心药物和升压药物，心率快者静注去氧肾上腺素0.1∼0.5mg，心率慢者麻黄素5∼15mg，必要时加用阿托品0.2∼0.3mg；④静脉连续输注多巴胺或肾上腺素。（2）控制高血压①良好的麻醉与镇痛、镇静，控制强烈的交感应激反应；②保持呼吸道通