新生儿消化道出血

新生儿消化道出血内九病房邵芳消化道出血系指血液从食管、胃呕出或经肛门排出。新生儿消化道出血有其特点，病因与较大儿童有所不同。当失血量较多时，更容易引起休克。如处理不及时，容易引起死亡。分类一、按出血部位分类：以Treitz韧带为界1.上消化道出血2.下消化道出血二、根据出血原因分类：1.全身性疾病：1)出血性疾病：2)感染性疾病：2.胃肠道局部病变：应激性溃疡、胃食管返流、先天性肠旋转不良、新生儿坏死性肠炎……常见消化道出血的病因及临床特点一、咽下母血（咽下综合症）：1.病史：（1）母亲有前置胎盘或胎盘早剥。（2）母亲乳头皲裂、糜烂，吸入母血。2.表现：生后1-2天呕吐咖啡色胃内容，一般情况好无贫血貌或失血休克表现。3.与新生儿自身出血鉴别Apt试验(碱变试验)方法：取呕吐物或血便1ml，加水5ml混均后，在离心机上以2000转/分的速度离心2分钟后取上清液5ml，加1%NaOH溶液1ml，混合后静置2分钟，观察上清液。结果：新生儿自身出血——不变色咽下母血——黄棕色二、应激性溃疡：引起应激性溃疡的诱因：1.中枢神经系统损害：HIE、颅内出血、化脑2.窒息缺氧3.其他：如低血糖、寒冷损伤综合症4.重症感染病理生理改变：胃粘膜血流减少胃酸、胃蛋白酶分泌异常增加胃粘膜抗酸抗腐蚀能力下降胃粘膜屏蔽被破坏胃粘膜组织变性坏死溃疡糜烂出血应激状态下三、新生儿出血症：由于缺乏VitK，影响VitK依赖因子（Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ）的合成。病因：1.出生时血中VitK水平普遍较低。2.母乳中VitK很少。3.肠道菌群未建立，产生VitK较少。4.肝胆疾病因胆汁分泌减少，可影响VitK的吸收。5.肠道菌群受抑制，VitK合成不足。6.母亲产前用药，如抗惊厥药（苯巴比妥）等。临床表现：1.症状出现时间：早发型——生后24小时出现经典型——生后2～5天出现晚发型——生后1个月左右2.常见出血部位：胃肠道、脐残端、皮肤、鼻出血、尿血、早产儿多见颅内出血。3.化验：延长——凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间。正常——出血时间、血小板计数、纤维蛋白原。四、新生儿坏死性小肠结肠炎由多种原因引起的肠壁缺血缺氧或肠粘膜损伤而发生的肠粘膜缺血性坏死。病因：早产儿（WT1500g）多发1.各种原因致肠壁缺血缺氧及再灌注损伤2.喂养因素如奶方过浓，渗透压过高3.细菌感染临床：腹胀、呕吐、腹泻、便血便血特点——病程1～2天或数天后才出现，可呈鲜血、果酱样或便中带血或仅有潜血（+）X线检查：1.早期：1)小肠轻中度胀气，结肠少气或无气2)部分胀气的肠管外形僵硬、分节、官腔不规则或狭窄3)肠粘膜及肠间隙增厚模糊4)胃泡中度胀气，部分潴留2.进展期：1)肠管中度扩张，可见多个细小液平面2)粘膜下层可见肠壁囊样积气3)门静脉积气影4)可合并有腹膜外积气或胃壁积气5)腹腔积液或气腹影，提示有肠穿孔五、引起消化道出血的外科疾病常见：1.先天性肠旋转不良2.消化道重复症3.肛门、直肠、乙状结肠病变少见：肠息肉、美克尔憩室、肠系膜血管栓塞、嵌顿疝、肠套叠。辅助检查一、血液学检查：包括全血常规、血小板计数和功能检查、出凝血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间检查。二、纤维内窥镜检查：1978年Lietman首次为新生儿做内窥镜检查。优点：直接观察病变部位，取活组织检查，在急性出血24～48小时内止血。检出率：上消化道出血：72～96%下消化道出血：83～96%适应症：经一般止血治疗仍出血不止，无休克、胃肠道穿孔等并发症，体重在1500克以上镜下表现：主要为溃疡、糜烂、和炎症。三、放射学检查：1.腹部平片2.钡剂或泛影葡胺造影3.同位素扫描诊断步骤一、排除假性呕血和/或便血二、排除全身性出凝血障碍疾病三、对出血进行初步定位：临床上根据呕血、便血的颜色进行初步定位：上消化道出血呕血为主量少，呕咖啡色血量多，呕鲜血或暗红色血黑便量少，柏油便3ml量多，停留时间短-鲜红暗红黑便的形成Hb的铁细菌、酶硫化铁黑柏油样肠内硫化物黑柏油便与胎便或移行便相鉴别：黑便胎粪粘稠性很差稠反光－＋大便边缘尿布显红－便潜血＋－镜检ＲＢＣ＋－下消化道出血以血便为主鲜红血丝—乙状结肠下—直肠肛门色深—出血部位越高—回盲瓣以上呕血：量大，肠腔内压力胃内压力—呕血治疗一、即刻措施：1.体位：平卧或头低位。2.禁食3.保暖4.循环不良者吸氧5.完成相关检查：病史、血型、交叉配血、测Hb、Hct、Plt、BT、CT、凝血酶原时间、部分凝血活酶激活时间。6.监测：精神、神志、面色、血压、脉搏、尿量。二、输液及输血：目的：恢复血容量，纠正休克。恢复血液携氧容量。补充凝血因子,止血。（一）估计失血量：1.丢多少补多少2.根据Hb下降估计：Hb下降1g——失血量6ml/kg3.根据血液动力学估计：当失血量占血容量的百分数：10%一般无明显临床表现10-20%面色苍白、精神萎靡、脉搏增快、肢端凉、气急、血压正常或下降20-30%明显苍白、嗜睡、皮肤发花、四肢凉、脉搏细数、脉搏160次/分、呼吸困难、血压下降、尿量减少。30%意识不清、面色死灰、脉搏扪不到、血压测不到（二）计划输血量：计划输血量（ml/kg）=血容量（ml/kg）x失血量占血容量的百分数如果失血量为血容量的20%计划输血量应为：100ml/kgx20%=20ml/kg新生儿输血量一般约为10～30ml/kg，所需液量应为输血量的2～3倍。Hb8mg/dl可输血需要输血量=（预期Hb量-测得Hb量）x0.9xkg/需输入每100ml含Hb克数输血注意事项：血温不要过低输血速度不要过快，尤其早产儿20ml/h急性失血输血量(全血量)=（预期Hb量-测得Hb量）xkgx6压积球量=全血量的1/3当失血量占血容量的百分数：10%补充电解质液即可10～20%早期休克症状，经输液不见好转、不稳定者——输血20%尽早输血，严重病例开始可直接推注5-10ml/kg输血输液的疗效：患儿安静、面色红润、皮肤毛细血管充盈良好，四肢暖，脉搏血压正常，尿量2ml/kg/h，一般情况稳定，提示出血已停止。输液速度放慢3ml/kg/h，输液改为生理维持液，粪便潜血转阴后可开奶。三、病因治疗：1.咽下综合症：温盐水洗胃1～2次。2.新生儿出血症：VitK11～5mg入壶、肌注，连用3～5天。3.免疫性血小板减少：强的松1mg/kg/d分3次口服。4.应激性溃疡：1)治疗原发病2)H2受体阻滞剂：甲氰咪呱2～3mg/kg/次+10%GS10～20mlQ4h～Q6h静点，出血停止后，继用2～3天。雷尼替丁1～3mg/kg/dQ8h～Q12h3)纤维胃镜下止血：广泛渗血：纤维蛋白原、止血胶喷洒，激光扫描光凝止血。局部出血：激光光凝，微波透照等。4)胃管内注入凝血酶：凝血酶每10mlNS含凝血酶1000～2000u必要时4～6小时重复1次。5)胃管内注入去甲肾上腺素（正肾）：正肾：1mg溶于冰NS5～10ml，必要时4～6小时重复6)胃管内注入思密达1.5g或者抑酸剂（甲氰咪呱）或者云南白药5.其他止血药：安络血2.5～5mg/kg/次肌注止血敏125mg/次静注立止血半支肌注或静注中药云南白药、三七粉等。6.外科手术止血：1)积极内科治疗仍出血不止2)血压难以维持稳定3)每日输大量血4)疑为肠坏死及穿孔时。7.铁剂的补充：恢复期失血性贫血FeSO410～15mg/kg/d分2～3次口服至血色素恢复正常再继续服药1个月。谢谢！出血量的估计：出现黑便60ml少量——无呕血及肉眼血便，胃液或大便潜血（+）——出血量20ml中量——间歇或持续呕血/肉眼血便，不伴循环障碍大量——一次出血200ml，短期内呕出或排出大量鲜红或暗红色血+循环衰竭，临床出现休克症状，或者24小时内丧失循环血量的20-25%