新生儿溶血病分析(新2015.04.10)

新生儿溶血病分析四川大学华西第二医院检验科血库陈剑2015-061病因和发病机理2实验室诊断3治疗4病例讨论主要内容认识新生儿溶血病的必要性中央电视台新闻报道：四川某偏远地区一孕产妇，孕、产18胎，均发生新生儿出生后2-5天黄疸死亡或流产。孕第19胎，经过四川大学华西第二医院医护人员全力救治，获得一健康宝宝。新生儿溶血病（HeomolyticDiseaseoftheNewborn，HDN）定义新生儿溶血病（Hemolyticdiseaseofnewborn，HDN）指因母、婴血型不合而引起的胎儿或新生儿同种免疫性溶血病。临床表现胎儿红细胞被破坏，引起死胎、流产或早产。出生后表现为贫血、黄疸，严重会导致心力衰竭及核黄疸。病因和发病机理胎母之间仅有绒毛膜一层合体细胞分开。胎盘的不断生长和扩张使合体细胞层变薄，当有小的渗漏时，胎儿红细胞即可进入母循环中，同样母体的红细胞亦可经胎盘进入胎儿循环中，使他们之间互相免疫，这为母子间同种免疫性溶血的发生创造了条件病因和发病机理胎儿从父亲遗传来的红细胞抗原恰为母亲所缺少,胎儿红细胞通过胎盘进入母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体（IgG）此抗体又可通过胎盘进入胎儿血循环中导致胎儿、新生儿体内特异性抗原抗体反应，使红细胞致敏,单核-吞噬细胞系统破坏溶血HDN流行病学69.8%29.4%0.8%ABO血型系统Rh血型系统其它血型系统ABOHDN的病因和发病机理ABOHDN可发生在怀孕第一胎O型母亲A/B型新生儿RhHDN的病因和发病机理Rh血型系统：–最具遗传多肽性Rh血型抗原（经ISBT确认）：–55个–与临床有关的：C、c、D、E、e，无d抗原Rh系统抗原性：–强度顺序为DECceRh血型基因Rh系统遗传示意图首次妊娠末期或胎盘剥离经过8～9周以后再次妊娠孕期几天内Rh阳性胎儿血0.5～1ml胎儿已娩出胎儿Rh血型同上胎Rh阳性胎儿血0.05～0.1ml胎儿红细胞溶血Rh阴性母血产生IgM抗体产生少量IgG抗体母血循环产生大量IgG抗体自然界无Rh血型物质，第一胎通常不溶血RhHDN的病因和发病机理第一胎不溶血≥二胎溶血初次免疫再次免疫RhHDN发生在第一胎Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血Rh阴性母亲既往有生产或人工流产史外祖母学说:Rh阴性孕妇的母亲为Rh阳性，其母怀孕时已使孕妇致敏1病因和发病机理2实验室诊断3治疗4病例讨论主要内容HDN产前检测ABO血型抗体及效价ABO外血型抗体及效价HDN产前检测母亲(O)父亲非(O)、曾有新生儿黄疸、溶血、死胎史、Rh血型不合者，孕16周左右开始检测，2-4周医嘱项血型抗体抗-A血型抗体抗-B血型抗体抗-AB均含抗体筛查Rh血型抗体及效价ABO外抗体及效价Rh血型抗体及效价ABO外血型抗体及效价血型抗体抗-A及效价HDN产后检测胎儿血清：游离抗体胎儿红细胞：致敏抗体HDN产后检测直抗试验•检测胎儿红细胞是否被致敏释放试验游离试验•同直抗试验，但更敏感•确诊性实验•检测血浆中是否有血型抗体新生儿血型直抗游离试验放散试验ABOABO外ABOABO外A√√√√√B√√√√√AB√－√－√O√－√－√脐血/新生儿血型抗体的检测3.实验的选择血型血清学检测的基本原理Reactionofantibodies血型血清学检测的基本原理（一）盐水介质法血型血清学检测的基本原理传统的抗球蛋白(Coombs)试验:间抗离心洗涤3次加入抗球蛋白抗体不完全抗体IgG抗球蛋白抗体37℃孵育致敏红细胞抗球蛋白抗体试剂：IgG，IgG+C3均可试管法：三次洗涤RBC，配3-5%浓度，1滴RBC悬液+抗人球蛋白试剂2滴，血清学离心机1000g力离心15秒微柱凝胶法：0.8%RBC50μl，配套离心机离心传统的抗球蛋白(Coombs)试验:直抗加入抗球蛋白抗体离心结果观察-试管法适合大批量标本检测卡式抗球蛋白(Coombs)试验脐血/新生儿血型抗体检测血型直抗游离抗-A/抗-B游离抗-O/抗体筛查放散试验–ABO内–ABO外结果观察-微柱凝胶卡法游离抗体检测ABO抗体：抗-A,抗-BABO外抗体：抗体筛查实验试管法微柱凝胶法游离抗体检测与指示细胞反应结果判断AcBcOc+--有游离抗-A抗体-+-有游离抗-B抗体++-有游离抗-A、抗-B或抗-AB抗体+/-+/-+有游离的ABO系统外的抗体---无游离抗体放散实验ABO血型抗体：–冷放散–热放散ABO外血型抗体：–化学放散冷放散洗涤后的红细胞吸取6-10滴至一次性塑料试管，保留最后一次洗液；加入3滴生理盐水，混匀；放入-80℃超低温冰箱冷冻15min或-20℃冰箱冷冻30min以上，确保细胞完全冰冻成块。将充分冷冻后的红细胞取出，放入37℃水浴箱10min，使其融化。将融化后的细胞用4000转/分离心5min，上层液即为放散液。检测放散液并和最后一次洗液做平行比对重点：结果观察！氯仿/三氯乙烯放散技术生理盐水洗涤三次待检细胞，保留最后一次洗液压积红细胞加入等体积的生理盐水，混匀加入与上述细胞悬液等体积的氯仿和三氯乙烯混合物塞住试管口，用力摇动试管10s，倒置1min使之混合均匀打开塞子，37℃水浴孵育5min，期间继续混匀离心细胞悬液4000kg/5min最上层即为放散液，注意不要混入中层或下层物检测放散液并和最后一次洗液做比对患儿红细胞抗体释放试验与指示细胞反应结果判断AcBcOc+--释放出抗-A抗体-+-释放出抗-B抗体++-释放出抗-A、抗-B或抗-AB抗体---未释放出抗体+++释放出ABO血型系统外的抗体脐血/新生儿血型抗体质量保证室内质控：–国内没有现成的质控品–三天内标本平行检测，最好覆盖阴性，阳性，弱阳性室间质评–卫生部室间质评：输血相容性检测–美国CAPPT:J系列，DAT系列，ELU系列1病因和发病机理2实验室诊断3治疗4病例讨论主要内容产科、新生儿科、血库三科联合高ABO外抗体效价孕产妇的备血最快速度保障新生儿换血（2-3小时内）治疗43治疗方案光疗换血/输血药物治疗44光疗光源：波长425-475nm的蓝光其他光源：日光、冷白光（550-600nm）、绿光（510-530nm）、卤素灯治疗方案45复合式荧光光疗仪46LED光疗仪便携式LED光源换血疗法ABO溶血：红细胞悬液——O型洗涤红细胞；血浆——AB型（最好抗体筛查阴性）紧急情况下也可选用患儿同型血。4748换血疗法Rh溶血：红细胞悬液——Rh血型同母亲，ABO血型同新生儿或O型；血浆——AB型Rh阴性情况紧急或血源困难时，也可采用ABO血型同患儿的RHD阳性血。换血疗法换血量：150～180ml/kg，可换出致敏红细胞85%，降低胆红素和抗体50-60%。红细胞悬液与血浆的比例约2:14950换血疗法换血途径①经脐静脉换血②脐静脉和脐动脉同步换血③周围血管同步换血1病因和发病机理2实验室诊断3治疗4病例讨论主要内容患儿系第4胎，第二产孕39周剖宫产娩出（1天），体重3000克，Apgar评分9-9-10，入院前14小时患儿皮肤出现黄染，外院查HGB131g/L,血型O型Rh阳性，予兰光及白蛋白治疗后6小时查TBIL278umol/L,DBIL:249umol/L,转入我院进一步诊治，以“新生儿黄疸”收入我院新生儿科。病例讨论1入院后检查时间血液类型Hb（g/L）HCT（%）TBIL（Umol/L）BU（Umol/L）BC（Umol/L）4/1115：30末梢136(170-210)41.7(58-59)289（2-210）269.1(10-180)8.8(0-10)5/1100:05静脉9328.4254.521811.45/1108:20末梢10331193.218111.9病例讨论1病例讨论1：患儿合血申请单病例讨论1：患儿实验室检查主侧：相合次侧：不相合直接抗球蛋白实验：阳性病例讨论1：交叉合血血型：O,Rh阳性抗体筛查：I,III号细胞阴性，II号细胞阳性（2+）直接抗人球蛋白实验：阳性（4+）交叉合血：主侧（相合），次侧（不相合）病例讨论1：血库夜班报告临床沟通：查出非特异性抗体？临床？？？——坚持用洗涤红细胞——洗涤两袋O型红细胞，交叉和血主侧阳性？？？概念规则血型抗体（ABO血型抗体）不规则血型抗体（ABO外血型抗体）特异性抗体，非特异性抗体红细胞血型抗原共有30个血型系统（ISBT)，240余种血型抗原。规则血型抗体：即ABO血型系统抗体，抗体的产生有规律。不规则抗体（ABO外血型抗体）：除了ABO血型系统的抗-A,抗-B以外，其他红细胞血型系统抗体的存在无规律可循（含ABO亚型）,称为不规则抗体规则/不规则血型抗体特异性血型抗体/非特异性血型抗体特异性血型抗体：某些抗体显示反应的特异性，仅与相应的抗原发生反应非特异性血型抗体：与所有抗原都发生反应，常无特异性血库的正确报告方式：患儿血清中检测出不规则血型抗体或患儿血清中检测出ABO外血型抗体白班进一步检测患儿Rh分型：DCcEe母亲Rh分型：DCCee缺E,c抗原患儿抗体鉴定抗-c抗-E待排供者Rh分型：DCCee血型检测抗体筛查抗体鉴定直接抗球蛋白实验患儿O,DCcEe阳性抗-c，抗-E抗体阳性患儿母亲A,DCCee阳性抗-c，抗-E抗体阴性实验室结果新生儿用血Rh血型抗体（抗-c，抗-E）导致Rh新生儿溶血病！输RBC:ABO血型同患儿Rh分型同母亲（无c，E抗原）输新鲜冰冻血浆：AB型RH阴性/阳性输血小板：ABO及Rh血型均同患儿洗涤红细胞的常规用法新生儿ABO溶血病对血浆蛋白过敏患者高血K及肝肾功能障碍者临床医生通常“认为的”最安全的输血方式夜间用血策略ABO新生儿溶血：O型洗涤ABO外新生儿溶血：缺相应血型抗体的抗原、主侧相合的红细胞ABO溶血合并ABO外溶血：送血液中心参比实验室选择相合RBC洗涤标本采集注意：怀疑HDN尤其ABO外血型抗体致HDN，应第一时间采集母亲血液送检一次可换出85%的致敏红细胞和60%的胆红素及抗体红细胞：血浆=2:1换血量：150-180ml/kg输血及换血指征：实验室检测及临床表现HDN换血治疗患儿，男，1天1小时，因“发现皮肤黄染10+小时”于2012.4.1718:20入院。病例2：纠纷病人现病史：患儿系G4P2，孕40+6周产儿，于2012年4.16于院外行剖宫产娩出，羊水清亮，否认胎盘异常、脐带绕颈、宫内窘迫、胎膜早破等，Apgar评分1、5、10分钟均为10分，出生体重4170克。10+小时前即出生后15+小时发现患儿皮肤黄染，呈进行性加重且黄染范围逐渐扩大，血清胆红素TB344.6umol/L，BU325umol/L，无尖叫、抽搐、发热等，院外予光疗等对症治疗后患儿皮肤仍呈重度黄染，为求进一步诊治入我院治疗。纠纷病人家族史–母亲既往检测血型为“A型RH阳性”。–第一胎：女婴，12岁，体健，血型不详，无类似病史。–以后2次人流查体–T36.6ºC，P142次/分，R43次/分，Bp68/43mmHg。入院体重4170g，反应一般，哭声稍弱，全身皮肤、巩膜重度黄染，皮肤弹性差，前囟平软，张力不高，心肺查体无特殊，肝脏肋下1cm，质软，脾脏肋下未及。原始反射正常引出。【血型检查】1新生儿ABO血型：A型2新生儿RH血型：D阳性【新生儿血型血清学检查】直接抗球蛋白试验：阳性【ABO系统】3游离抗体测定：阴性4放散试验：阴性【ABO外系统】5游离抗体测定：阳性6放散试验：阳性7新生儿血型抗体筛查试验：阳性8新生儿血型抗体鉴定试验：抗-D纠纷病人新生儿血型抗体检测实验室检查入院换血前换血后Hb(g/L)119108195TB(ummol/L)372314238BU(ummol/L)354289232纠纷病人处理–光疗、白蛋白、丙种球蛋白–换血•O型RHD阴性洗涤红细胞700ml•AB型RHD阴性冰冻血浆350ml