麻醉病例讨论 高血压处理

麻醉病例讨论----------高血压处理某，男，75岁，诊断“左股骨头坏死”住院，拟全麻下“左全髋关节置换术”。既往史：高血压10年，一直服降压药（具体不详）；5年前诊断“心肌供血不足”，当地医院治疗（具体不详）。入室情况：一般情况差，反应迟钝，Bp155/106mmHg，P70bmp，R22次/min，双肺呼吸音稍粗。ECG示：T波改变。血常规及生化检查：正常。住院自服降压药，一周前因药服完未再续服。初期主要是全身小动脉痉挛。长期主要表现为小动脉内膜下玻璃样变，中层的平滑肌细胞增生和肥厚，弹力纤维增生，导致管壁增厚，腔变窄，动脉硬化。进一步会造成脏器供血减少，特别是心脑肾等重要脏器功能障碍，最终衰竭。1、高血压患者的主要病理生理改变？高血压分为：1）原发性高血压：即原因不明的高血压，占90%。随着医学的发展，越来越多诊断为此类型。2）继发性高血压：A内分泌性，如嗜铬细胞瘤，甲状腺功能亢进，原发性醛固酮增多症等；B肾性：肾血管狭窄，急、慢性肾小球肾炎，多囊肾等；C心血管：主动脉瓣关闭不全，动脉导管未闭，动静脉瘘，血容量增多等；D神经性：颅内压增高，多发性神经炎等。2、高血压的分类？3、高血压患者术前应如何评估？包括病史和家族史，目的是导找动脉硬化的证据，如冠脉或脑血管疾病、肾病、糖尿病及高脂血症等；社会史，有无吸烟、饮酒史及违禁药品等危险因素。查体，包括眼底检查；评估靶器官功能不全或损害；证实心血管的危险因素或伴随疾病。血压控制是否满意。4、高血压分组（1999）•如何进行术前准备？1）内科治疗：择期理应充分控压，治疗危险因素。如心律失常的控制，血糖的控制、酸碱和离子失衡的纠正、肺感的控制、心绞痛发作次数的控制，肝、肾功能的保护和改善。合并心衰者，尽力纠正心衰，改善心功能。2）术前访视：详细了解病史，全面查体，做好安慰和解释工作，消除顾虑。3)术前用药：术前晚使用镇静剂，消除紧张情绪，充分休息。术前更应充分镇静：安定，哌替啶、异丙嗪或咪唑安定等。4）术晨降压药使用。血管紧张素有争议。利血平及其复合药如复方降压片理应停1-2周以上。6、围术期危象的诱因有哪些？精神紧张，情绪激动，焦虑，睡眠不足，过度疲劳，在清醒状态下实施有创操作，手术创伤，输液过量，尿潴留，缺氧，CO2蓄积，手术后疼痛和不适当用药等。7该患者在此种情况下是否应该手术？结合手术和患者危险因素综合评估。危险在于重要脏器的损害。并发症是正常人的2-3倍。普通高血压患者，综合考以下因素：1．手术部位、种类以及手术时间。2．高血压程度（舒张压）中度高血压（DBP100～115mmHg)，一定危险性；重度高血压（115mmH以上)，较大危险性。3．病程及进展病期愈长，重要脏器愈易受累，风险愈大；病期短，但进展快，即急进型，早期就可心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。4．麻醉医生的经验及麻醉软硬件。5．权衡立即手术的必要性。总之在今天，不宜再单纯根据血压数值决定手术的时间。另一版本凡舒张压超过90mmHg(12kpa),不论年龄大小，均应抗压治疗，待收缩压降至原来水平20%方可手术，对舒张压超过110mmhg(14.7kpa)者，抗高血压治疗必须延续至术晨，择期手术尽可能使舒张压低于100mmhg(13.3kpa)，高血压并存心存缺血者，术前重点加强心肌缺血治疗，择期手术应推迟。另一版本凡重度高血压的择期手术，均应停止。•（一）合适的麻醉深度•1、诱导前，咪唑安定等镇静。•2、麻醉前适当补液。•3、诱导谨慎，操作谨慎。可加利多卡因或艾司洛尔等。•4、浅麻醉时，暂停手术，待麻醉加深后继续进行。•（二）准确估量失血、失液，及时补充丢失液。注意尿量、中心静脉压、失血量等监测。容量不足往往是术中下降的主因。•（三）选择合适的药物，维持血压相对平稳。8如何防止并处理术中较大的血压变化？续上页•1、降压药选择原则：•①按严重程度。“危象”（SBP≥180mmHg，舒张压≥110），应立即静注异丙酚、硝酸甘油或硝普钠、乌拉地尔等。•②伴心动过速时，应先β阻滞剂。如艾司洛尔或美托洛尔等。•③从小剂量分次给药开始，切忌血压剧降。•④降幅20%，不超25-30%。•⑤注意维持合适的麻醉深度（如纯吸入1.5-2MAC），良好的供氧。不主张单纯加深麻醉来降压。•2、升压药和强心药低血压对因处理外，及时扩容、使用升压药及强心药。原则：①SVR明显下降和心动过缓，麻黄碱；伴有心动过速用去氧肾上腺素、间羟胺、甲氧明；如血压反复低，用去甲肾；严重低BP伴HR正常或过缓，肾上腺素。（如过敏休、感染休、心源休及大出血一时无法纠正）。②升压药的选择：弱到强；少量多次，缓升忌骤，防心肌过度耗氧、缺血、肺水肿、脑溢血和心衰等。③心泵不全引起低血压宜用强心药，包括α、β受体激动药等。常用的有多巴胺、多巴酚丁胺、氯化钙和洋地黄等。还要纠正电解质和酸碱紊乱等。补充：去氧缩血管比去甲差，但伤肾，已少用；去甲肾建议中心静脉。外渗：酚妥拉明5-10mg+NS10-15ml浸润注射。去甲肾+小剂量多巴胺，升压护肾。续上页9如何掌握高血压患者的最佳拔管时机？浅麻醉下更易血压反跳，为此做好镇痛和掌握好拔管时机——较深麻醉下拔管（Ⅰ期）。要点：1、根据吸入麻药的药代学，把握好拔管时机，如七氟醚术毕前30min改用异丙酚维持。单次1～1.5mg/kg，可维持7～10min。2、机械通气，调大氧流量，加速麻药洗出。3、必要时芬太尼20ug。4、拔管指标：自主恢复，VT5ml/kg，吸空气SpO295%，胸、腹矛盾呼吸运动消失或不明显。5、舌下坠可置入口、鼻咽通气道或喉罩；屏气可辅助呼吸。7、吸空气能维持SpO295%，说明自主呼吸已基本恢复。SpO297%以上，瞳孔对光明显则可轻唤患者。麻醉处理过程入室Bp182/108mmHg，HR76次/min，R22次/min，SPO2%95，述心慌。经面罩给氧后SPO2100%，心慌缓解。半小时后Bp仍在185/115mmHg波动。静注咪唑安定3mg后降至165/105后反弹；美托洛尔1.5mg后下降至145/92mmHg稳定。芬太尼0.2mg，异丙酚100mg，顺苯10mg诱导插管，吸入3%七氟醚，患者Bp从185/110mmHg迅速下降到44/27mmHg，吸入浓度降至1%，改输胶体并麻黄素10mg静推，Bp升至76/40mmHg，心率95bmp，间羟胺1.0mg，患者Bp升至170/108mmHg，加大吸入后Bp再降至58/38mmHg，再给间羟胺1.0mgiv及多巴胺少量泵注，Bp逐步回升至101/58mmHg并稳定，加用右美托咪定持续维持，术中Bp维持在86-128/45-75mmHg。手术期间输入晶体液1500ml，胶体500ml，血400ml。术后清醒拔管送ICU。