恩度联合培美曲塞、顺铂方案治疗晚期非小细胞肺癌不良反应及护理

恩度联合培美曲塞、顺铂方案治疗晚期非小细胞肺癌不良反应及护理【摘要】目的探讨恩度联合培美曲塞、顺铂方案治疗晚期非小细胞肺癌不良反应及护理经验。方法回顾性分析21例我科收治的并且经病理学组织或细胞学检查确诊为NSCLC患者的临床资料。结果恩度联合培美曲塞、顺铂方案治疗晚期非小细胞肺癌主要不良反应为中性粒细胞减少、血小板减少、贫血、恶心呕吐、静脉炎、皮肤毒性。21例患者中，11例出现轻度胃肠道反应，7例出现血红蛋白或白细胞下降，1例出现肝功能损害，转氨酶升高,1例出现心功能异常，1例出现皮肤瘙痒。加强血常规和体温监测，及时发现药物的血液毒性及时给予处理；给予地塞米松预防皮肤瘙痒发生；用药前及用药期间检测肝功能情况，对于肝功能异常者予护肝治疗。结论恩度联合培美曲塞、顺铂方案治疗非小细胞肺癌过程中，经过仔细观察不良反应及精心护理，均能顺利完成化疗。【关键词】重组人血管内皮抑制素非小细胞肺癌；联合化疗护理肺癌是严重威胁人类健康及生命的最常见的恶性肿瘤之一[3]，恶性肿瘤中发病率高，中位生存期短，近年来在治疗手段上生物靶向治疗以其针对性强、不良反应较轻等一系列特点备受关注。重组人血管内皮抑制素注射液(Endostar，恩度，山东烟台先声麦得津生物工程有限公司产品)是我国自主研发的新型人血管内皮抑制素。恩度联合培美曲塞、顺铂方案治疗晚期NSCLC，能显著提高客观疗效，从2006年起已被NCCNNSCLC临床实践指南(中国版)推荐为一线治疗药物，它是多靶点药物，其作用机制是通过抑制形成血管的内皮细胞迁移来达到抑制肿瘤新生血管的生成，阻断了肿瘤细胞的营养供给，从而达到抑制肿瘤增殖或转移的目的。我科于2013年12月至2014年3月采用恩度联合培美曲塞、顺铂化疗治疗晚期肺癌21例，经过精心护理，不良反应较轻，现将护理经验报告如下。1资料与方法1.1一般资料我科2013年12月-2014年3月采用恩度联合培美曲塞、顺铂化疗方案[1]治疗晚期非小细胞肺癌患者21例，均经病理学和(或)细胞学证实为非小细胞肺癌，其中鳞癌5例、腺癌16例；Ⅲ期15例、Ⅳ期5例；其中男15例，女6例，年龄52～68岁，平均年龄为64.5岁，KPS评分大于60分，预计生存期大于3个月，所有患者均签署知情同意书。1.2治疗方法恩度放置在2～8℃的冰箱内保存，按体表面积7.5mg/m2计算，加入生理盐水500ml中，匀速静脉滴注，滴注时间为3～4小时，每天给药1次，连续给药14天；将培美曲塞用生理盐水溶解液稀释到１００ｍｌ。以剂量５００ｍｇ／ｍ２静脉滴注超过１０ｍｉｎ，２１ｄ为１个周期，每周期的第１天注射１次。第１周期开始前７ｄ至少服用５次日剂量的叶酸，一直服用至整个治疗周期结束，在最后１次用药后２１ｄ可停服。患者还需第１次给药前７ｄ肌内注射维生素Ｂ１２０．５ｍｇ，以后每３个周期肌内注射１次，以后的维生素Ｂ１２与培美曲塞同时使用。给药前１ｄ、当天和给药后１ｄ连续３ｄ口服地塞米松5ｍｇ，２次／ｄ。顺铂按体表面积30mg/m2计算，第1天～第3天连续使用，顺铂使用中严格水化，利尿，21天为1个周期，一般至少完成2个周期，2周期后评价疗效，化疗前心电图、血常规、肝功能、肾功能均正常，化疗后复查上述指标，正常后进行下周期化疗1.3不良反应判断标准严格按照WHO抗癌药物毒性反应评价标准进行评价，分为Ⅰ-Ⅳ级[4]。2结果21例患者可评价的不良反应较少见，程度多数较轻，主要为食欲不振、恶心呕吐、心肝肾功能异常、骨髓抑制、皮肤过敏反应。较少见有静脉炎等。其中食欲不振6例，恶心呕吐5例，均为Ⅰ-Ⅱ级，主要与应用顺铂化疗有关，给予盐酸托烷司琼和地塞米松对症治疗后控制较理想。骨髓抑制Ⅰ-Ⅱ级4例，Ⅲ级2例，Ⅳ级1例，经口服皂矾丸胶囊及应用重组人粒细胞集落刺激因子针后转归正常。肝功能轻度异常1例，为谷丙转氨酶轻度升高，给予还原性谷胱甘肽针及复方二氯醋酸注射液后降至正常。心电图异常患者1例，图文显示窦性心动过速，给予美托洛尔片（倍他乐克）对症治疗心电图转归正常，未影响化疗，轻度皮肤瘙痒1例，给予涂抹润肤露后，症状缓解。轻度局部静脉炎1例，经对症治疗及护理后未影响化疗。3护理3.1化疗前护理过敏体质或对蛋白类生物制品有过敏史者慎用；恩度是新型血管生成抑制类生物制品，需2～8℃避光保存，应严格按照无菌原则进行药液配制，现用现配，避免药物失效。为规避药物不良反应，输注恩度前后，必须进行生理盐水冲管，化疗前准备常规化验血常规、肝肾功能、心电图，个别有心脏病史的老年患者还需要做动态心电图，详细了解心脏供血情况。准确测量患者身高及体重，并认真计算体表面积，严格按照说明书用药。3.2心理护理向患者介绍恩度+培美曲塞+顺铂的治疗效果，详细介绍成功病例，使患者保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心并积极配合治疗，鼓励家属多陪伴患者，同时向患者及家属讲解化疗的目的，告诉患者多数不良反应经对症治疗后可缓解，出现异常后会及时处理，消除患者的心理顾虑，以取得患者与家属的理解与配合。充分发挥家庭化病房的优势，积极为病人创造良好的休养环境，保持房间空气新鲜，布置合理、温湿度适宜、无噪音。3.3饮食护理化疗期间饮食规律，注意饮食卫生，应避免油腻食物，嘱患者饮食应以高蛋白、高热量、高维生素及易消化的清淡食物为主，并合理搭配糖、脂肪、蛋白质、矿物质及维生素等食物，以免影响食欲。避免进食坚硬、煎炸、腌制食物，禁忌烟酒、辛辣、刺激性饮食。告知患者切忌空腹或饱餐后化疗，化疗前1～2h进食，少量多餐。同时嘱多饮水，每天饮水量应达3000ml以上，因为肿瘤细胞分解的毒性产物通过肾脏排泄，以免影响肾功能。3.4不良反应观察与护理[2]3.4.1恶心、呕吐的观察与护理开展家庭化病房护理，定时开窗通风，保持病室内空气新鲜、流通，给患者营造一个舒适、安静、轻松的就餐环境。向患者宣教要进清淡饮食，少食多餐，可多进食水果和蔬菜；胃口改善时，饮食尽量做到色香味俱全，忌空腹或饱餐后应用化疗药物，根据医嘱正确给予镇吐剂，给予长效止吐剂托烷司琼6mg化疗前30分钟静脉注射，1次/天,同时给予短效止吐剂恩丹司琼及盐酸甲氧氯普胺注射液对症治疗后控制较理想。鼓励患者进食粗纤维、水果蔬菜和蜂蜜等，没有进行静脉用药时积极下床活动。若患者呕吐后协助其漱口、洗脸、擦洗污物，更换污染的衣服及被服，呕吐剧烈时观察呕吐物的颜色、有无出血及量，做好记录，如有水、电解质紊乱，给予营养支持治疗。3.4.2骨髓抑制的护理培美曲塞和顺铂均能引起粒细胞减少，贫血，因此血液毒性常规每周期开始前１ｄ，周期第８天和第１５天进行血常规和血生化检查，患者需在中性粒细胞≥１．５×１０９／Ｌ、血小板≥１００×１０９／Ｌ、肌酐清除率≥４５ｍｌ／ｍｉｎ，才能开始培美曲塞治疗。由于本组在用药前中后补充叶酸和维生素Ｂ１２，大大降低了骨髓抑制不良反应的发生。本组3例患者血红蛋白下降至71-79ｇ／Ｌ，经皮下注射促红细胞生成素１２０００Ｕ／ｄ，连续治疗5ｄ后升至正常；2例患者出现中性粒细胞下降（０．４５×１０９／Ｌ），经皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（金磊赛强）３００μｇ／ｄ，连续治疗２ｄ后升至正常。2例患者出现血小板下降（83~92×１０９／Ｌ），给予患者口服复方皂矾丸及升血小板胶囊后，第7天血常规显示已恢复正常。当严重骨髓抑制时，对患者进行保护性隔离，尽量予单间病房并保证通风良好，定时空气消毒。请患感冒的家属不要探视患者；嘱患者及家属均配戴口罩，并遵医嘱预防性应用抗生素防止感染。如在门诊治疗患者要交代避免去公共场所和人多的地方，减少被感染的机会，同时要严格监测体温变化。中性粒细胞缺少会引起疲劳，交代患者要注意休息，协助生活护理，同时加强营养，多进高蛋白、高能量和补血食物，如红枣、阿胶、蛋类和瘦肉等。3.4.3肝、肾功能的监测恩度及培美曲塞均可引起轻、中度肝功能异常，用药期间应嘱患者多卧床休息，避免疲劳，多食蔬菜水果以补充足够的维生素，以高蛋白、低脂肪的清淡饮食为宜，忌食生冷、刺激性食物，戒烟酒，避免以上因素影响肝、肾功能。本组1例患者在用药后１个月出现转氨酶轻度升高，因此在用药前检测肝功能，对转氨酶偏高者慎用或不用恩度及培美曲塞，用药期间每１～２周复查１次肝功能，如果转氨酶升高明显应停药。同时注意观察患者有无全身乏力、厌食、恶心、呕吐等症状。本组1例患者经使用护肝药物，如还原谷胱甘肽及复方二氯醋酸后转氨酶降至正常，未中断治疗。3.4.4心功能监测化疗前必须行心电图检查。严格按化疗规定的顺序执行，给予恩度静脉匀速滴注，严格控制滴数，滴注时间为3～4小时。同时观察心率、心律、呼吸的变化。心脏不良反应主要表现为用药后第2～7天内可发生心肌缺血，提前告知家属如有心慌、胸闷、疲乏无力等症状应及时告诉医护人员，并及时给予吸氧及其他对症支持治疗，在治疗过程中，护士加强巡视，严密观察病情及心律变化，并认真做好护理记录。3.4.5皮肤瘙痒本组在使用培美曲塞前１ｄ、当天和给药后１ｄ予地塞米松5ｍｇ口服２次／ｄ，连服３ｄ，预防皮肤瘙痒的发生。但本组仍有１例患者在给药后第4天四肢出现轻度皮肤瘙痒，无皮疹，给予外涂皮炎平，瘙痒症状至第３天逐渐减轻，第６天症状基本消失。出现皮肤瘙痒时，要注意皮肤清洁并避免干燥，告知患者避免挠抓，适当涂润肤露，保持床单位和衣服整洁，室温调至２4℃左右，室温不能过高，否则出汗会加重瘙痒症状。4.出院指导嘱患者出院后注意休息，生活要有规律，适当参加体育锻炼，劳逸结合，保证充足的睡眠；加强营养，多食水果和新鲜蔬菜，补充蛋白质含量高的食品，食用含钙、磷、钾高的食品；搞好个人卫生，注意保暖，预防感冒；按时服药，定期复查血象，及时掌握病情变化和下次化疗的时间，准时就诊。目前晚期肺癌的主要治疗手段是化疗，化疗是一种全身性治疗方法，对肺内病灶及经血液途径和淋巴途径转移病灶均有作用，血管内皮抑素及培美曲塞作为一种新的抗肿瘤药物，可选择性地作用于血管内皮细胞，发挥抗增殖、抗迁徙和促进凋亡的作用，同时能够抑制多种肿瘤的生长。孙燕院士牵头组织国内多中心III期临床研究表明：（培美曲塞+顺铂)联合恩度治疗晚期NSCLC，获得了较满意的近期疗效与中位TTP，进一步明确了恩度及培美曲塞的有效性和安全性。本组采用恩度联合化疗治疗21例晚期非小细胞肺癌，经过精心护理，减轻了患者不良反应，使患者耐受性增加，预期完成治疗目标，取得最佳疗效，有效改善了肿瘤患者的生活质量。参考文献[1]王金万,孙燕,刘永煜,等.重组人血管内皮抑素联合NP方案治疗晚期NSCLC随机、双盲、对照、多中心Ⅲ期临床研究[J].中国肺癌杂志,2005,8(4):283-290．[2]张燕，雷红，李萌.重组人血管内皮抑制素治疗晚期非小细胞肺癌不良反应的观察及护理.中华护理杂志，2007，42（10）:913-914．[3]周道安.新编肺癌综合治疗学.上海：复旦大学出版社，2009：268-294.[4]王鑫，支修益.2009年非小细胞肺癌分子靶向治疗新进展.中国处方药,2010,4(97):42-44.