抗菌素的合理应用

抗生素的合理应用深圳市南山区人民医院感染科邓启文概述抗生素（Antibiotics）原指“在高稀度下对一些特异微生素有杀灭或抑制作用的微生物产物”。以后将用化学合成的仿制品，并有抗肿瘤、寄生虫等作用的微生物产物，以及抗生素的半合成衍生物等也统称为抗生素。有人将具有抗菌作用而非微生物产物的全合成药物如喹诺酮类、咪唑类等也列为抗菌素生素类并不妥当。•抗感染药物（anti-infectiveagents）：•抗微生物药物（Anti-microbialagents）•抗菌药物：•化学治疗药物：抗生素的作用机制•干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖。•损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用。•影响细菌细胞的蛋白质合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础。•影响核酸代谢，阻碍遗传信息的复制。•其他。抗生素的不良反应（１）毒性反应：•肾毒性：氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素B、万古霉素、头孢菌素类、青霉素类、四环素类、磺胺药、利福平等。•神经精神系统：•中枢神经系统：青霉素脑病（Penicillineencephalopathy）亚胺培南—西司他丁、氟喹诺酮类—惊厥、癫痫。•脑神经：第八对脑神经损害或耳毒性。•肝毒性：四环素类、红霉素酯化类、磺胺药、抗结核药物、呋喃唑酮等。•血液系统：贫血，白细胞减少和血小板减少，凝血机制异常。•胃肠道反应：四环素类、大环内酯类、喹诺酮类。•其他：对牙齿的影响、灰婴综合征、颅内压升高、赫氏反应。抗生素的不良反应（２）•变态反应：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。•二重感染：口腔感染、白色念珠菌肠炎、伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎、尿路感染、败血症。青霉素类抗生素（１）•青霉素•抗菌作用：•革兰阳性菌：链球菌、葡萄球菌、破伤风、白喉、肺炎球菌、炭疽、消化链球菌；•革兰阴性球菌：脑膜炎球菌；淋球菌•嗜血杆菌属：百日咳杆菌、流感杆菌；•其它：螺旋体。•作用机理：干扰细菌细胞壁的合成。•不良反应：毒性反应，变态反应，赫氏反应，二重感染。青霉素类抗生素（２）•抗酶青霉素：抗青霉素酶。苯唑青霉素类：苯唑青霉素、氟唑青霉素、双氢青霉素、氯氟青霉素；•氨基青霉素：氨苄西林，广谱，抗革兰阴性杆菌。阿莫西林；•羧苄青霉素：抗绿脓杆菌，羧苄西林、替卡西林。氧哌嗪青霉素，苯咪唑青霉素。头孢菌素类（１）概述：•优点：抗菌作用强，耐青霉素酶，临床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素少见。头孢菌素类（２）•第一代头孢菌素，对青霉素酶稳定，可为许多革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶水解。主要用于产青霉素酶金葡菌，其他敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌感染。头孢氨苄、头孢唑啉（肾功能损害）、头孢拉定、头孢硫脒（我国对革第一临床应用肠球菌属）、头孢羟氨苄。头孢菌素类（３）•第二代头孢菌素，对多数β-内酰胺酶较稳定，抗菌谱较第一代广，对革兰阴性菌的作用较第一代增强。头孢孟多、头孢替安。头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢替安酯。头孢菌素类（４）•第三代头孢菌素，对多种β-内酰胺酶稳定，对革兰阴性菌抗菌活性强，部分品种对绿脓杆菌有很好作用。头孢噻肟、头孢曲松、头孢地泰（复达欣Fortum）、头孢哌酮（对绿脓杆菌好，胆汁中浓度高）、头孢匹胺、头孢甲圬。第三代口服药：头孢查肟、头孢特仑酯。头孢菌素类（５）•第四代头孢菌素，对多数β-内酰胺酶稳定，对临床重要致病菌的抗菌活性较许多第三代头孢菌素强。头孢匹多（Cefprirome）头孢吡肟（Cefepime）其他β-内酰胺类抗生素•头霉素类（Cephamycins）：头孢西丁、头孢美唑、头孢拉宗。•碳青霉烯类抗生素：亚胺培南（Imipenem）、帕尼培南（Panipenem）。•单环β-内酰胺类抗生素：氨曲南（革兰阴性）。•β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸，通过对β-内酰胺酶的抑制作用可使氨苄西林、阿莫西林、替卡西林、头孢噻肟、头孢哌酮等不耐酶抗生素的抗菌谱增广；舒巴坦：青霉烷砜，半合成β-内酰胺酶抑制剂。氨苄西林+舒巴坦》舒拉西林，头孢哌酮+舒巴坦》舒普深。氨基糖苷类抗生素（1）共同特点：1.水溶性好，性质稳定2．抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌均具良好抗菌活性。3．对细菌的作用机制主要为抑制蛋白质的合成4．细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药5．与人血清蛋白结合率低,大多低于10%6．具有不程度的肾毒性和耳毒性7．胃肠道吸收差，注射给药后大部分以原行经肾脏排出氨基糖苷类抗生素（2）品种：链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、新霉素、巴龙霉素、大观霉素（淋必治）四环素类抗生素•抗菌作用：革兰阳性及阴性需氧菌和厌氧菌，衣原体、支原体、立克次体、螺旋体等感染。•不良反应：胃肠道反应肝毒性肾毒性对牙齿和骨发育的影响致畸作用。•品种：四环素金霉素多西环素强力霉素。氯霉素类抗生素•氯霉素：作用于细菌70S核糖体的50S亚基，抑制转肽酶，使肽链延长受阻；广谱抑菌剂，对流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌、螺旋体、立克次体作用强，能很好透过血脑屏障。副作用：骨髓抑制、再障、灰婴综合征。•甲砜霉素：大环内酯类抗生素（1）•抗菌作用：作用细菌50S核糖体五单位，具有阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质合成，抗菌谱相对较窄，主要为需氧革兰阳性菌，革兰阳性球菌和厌氧球菌。对支原体属、衣原体属、军团菌属等不典型病原体也具良好作用。大环内酯类抗生素（2）•按化学结构分为：14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素。15元环：阿奇霉素。16元环：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素。林可霉素和克林霉素•抗菌谱与大环内酯类相似，最主要的对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、克雷白杆菌、丙酸杆菌、双岐杆菌、脆弱杆菌具良好的抗菌活性。多肽类抗生素•抗菌作用：抗菌谱窄，各种革兰阳性菌包括球菌与杆菌具有强大杀菌作用。•毒性作用：耳毒性、肾毒性。•品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素：作用细菌细胞膜，绿脓杆菌感染。喹诺酮类抗生素（1）概述：•第一代：萘啶酸，1962年应用临床、抗菌活性差、易耐药、已淘汰。•第二代：吡哌酸，1974年应用临床，对革兰阴性杆菌有较强作用，口服后少量吸收，常用于尿路感染及肠道感染。•第三代：氟哌酸，1979年，含氟喹诺酮衍生物，对革兰阳性杆菌包括绿脓杆菌有良好抗菌作用。喹诺酮类抗生素（2）常用药物：•诺氟沙星：Norfloxacin氟哌酸•培氟沙星：Pefloxacin甲氟哌酸•依诺沙星：Enoxacin氟啶酸•氧氟沙星：Ofloxacin氟嗪酸•环丙沙星：Ciprofloxacin环丙氟哌酸•氟罗沙星：Fleroxacin多氟哌酸•左旋氧氟沙星：Levofloxacin→•妥舒沙星：Tosufloxacin多氟啶酸→革兰阳性球菌、厌氧菌•司帕沙星：Sparfloxacin→喹诺酮类抗生素（3）特点：•抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性高。•体内分布广，在组织浓度中药物浓度高，可有效抑菌或杀菌水平。•大多品种系口服制剂，半衰期相对较长•对分支杆菌及支原体、衣原体有效。•不良反应：消化道反应•中枢神经系统反应，可发生抽搐、复视•精神系统改变，幻觉、幻视•溶血喹诺酮类抗生素（4）注意事项：•作用机制为抑制细菌DNA旋转酶，不宜用于妊娠期妇女和骨骼系•未发育完全的小儿，乳妇应用时停止哺乳。•不宜用于有中枢神经系统疾患，尤其有癫痫病史的患者。•氟喹诺酮类可抑制茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法林）在肝内代谢，应避免同用。•制酸剂与其络合而减少肠道吸收，宜避免同用。•肾功能减退时，减量。其他•磺胺药•呋喃类•磷霉素抗真菌药•两性霉素B：与敏感真菌细胞膜上的甾醇结合，损伤膜通透性，大多数真菌、毒性大。•氟胞嘧啶：对隐球菌属念珠菌属和球拟酵母菌等，具有较高抗菌活性。机制：氟胞嘧啶→进入细胞→氟尿嘧啶→核糖核酸→阻断核酸的合成。常与两性霉素B联合应用。•吡咯类抗真菌药：酮康唑、克霉唑、氟康唑、伊曲康唑。副作用：肝毒性、胃肠道反应、男性乳房发育、致畸作用、新生儿核黄疸、不宜与环孢素同用。•制霉菌素：广谱抗真菌、对念珠菌属活性最高。抗生素的联合疗法•抗菌药物分为四类•第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢菌素等。•第二类静止期杀菌剂氨基糖苷类、多粘菌素类。•第三类快速抑菌剂四环素、氯霉素、大环内酯类。•第四类慢效抑菌剂磺胺药、环丝氨酸。第一类+第二类→协同第一类+第三类→拮抗第二类+第二类→累加、协同第三类+第四类→累加抗生素在特殊情况下的应用（1）肝功能损害抗生素的选用•药物主要经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢物形成减少，导致毒性反应发生：氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑。•药物主要由肝脏清除，肝功能衰退时清除明显减少，但无明显毒性反应，肝病时仍可应用，但需谨慎：阿奇霉素、罗红霉素、克林霉素、林可霉素。•药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量：氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素。•药物经肝、肾两途径清除，严重肝病时慎用：阿洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松→肝胆系统排出。抗生素在特殊情况下的应用（2）肾功衰退时抗生素的应用•抗菌药物维持原量或剂量略减：利福平、多西环素、大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、柱晶白霉素、氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟。•剂量需适当调整者：青霉素类、头孢菌素类、氧氟沙星。•剂量必需减少者：氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素。•肾功能损害不宜应用者，四环素类、呋喃类、萘啶酸。谢谢！