房颤性卒中诊治现状和未来

1房颤性卒中诊治及二级预防现状与进展赣州市人民医院李广生2卒中的流行病学世界死亡率最高的三大疾病：脑血管疾病、恶性肿瘤、心脏病卒中的“四高”：发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高–全球每年新增1500万卒中，其中500万死亡1–在美国，每年有80万卒中；卒中致死占所有死亡的1/182–中国卒中发病率约为120-180/10万，死亡率约为60-120/10万1.WHO2004availableat://卒中/poststrokerehab.htm#disabilities3ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008中国死因顺位恶性肿瘤4卒中的分类及病因缺血性卒中是最常见的卒中类型，占所有卒中的75%-80％5心房纤颤是心源性卒中的最常见原因1.Wolfetal.stroke1991;2.:546S–592S.6.GoAS.AmJGeriatrCardiol2005;14:56–61.AF是卒中的重要危险因素，增加危险4-5倍1AF患者，心房内特别是左心耳部位的异常血流导致血液易凝集成块2,3凝血块可能迁移到脑部而导致缺血性卒中2约20%的缺血性卒中是由于心源性因素引起的；其中，AF是最常见的病因，占到15%4,5,6AF是80岁以上人群脑梗死的首要原因（36%）6AF和非AF患者的CV事件率EventrateofCVdeath/MI/Stroke(%)Time(months)•AF•Non-AFPatientswithahistoryofAF联合的血管性死亡、MI和卒中事件于有或无AF患者年龄性别和其他危险因素调整后•0•5•10•0•6•12•2•4•10•8GotoSetal,onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators.AmHeartJ2008;156:855-863.7AF使卒中的死亡率翻倍AF与非房颤患者的卒中后逐年死亡率1.Marinietal.stroke2005意大利的基于人群的研究18Linetal.stroke1996AF导致的卒中更严重9AF显著增加了卒中复发的危险卒中事件后的第1年内,AF患者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者为4.7%两组间卒中累积复发率在初次卒中事件2个月后即出现区别，且逐渐拉大AF与非房颤患者卒中复发率比较1.Marinietal.stroke2005;2.Penadoetal.AmJMed2003意大利的基于人群的研究1aAF患者未接受抗凝治疗10AF的流行病学AF患病率在普通人群为1%，在40岁以上为2.3%，在60岁以上人群为4%，在75岁以上人群为10-15%单纯AF的年卒中危险4.5%,如合并高血压和高血糖则上升到8-9%；有卒中或TIA的AF者的危险最高；卒中2周内的复发率高（每天0.3-1.1%）AF者终生的卒中危险为30%，预防卒中是AF患者最重要的治疗目的国内心源性卒中的诊断率4.5-8.8%，国外心源性卒中的诊断率为20％11AF的流行病学国外心源性卒中的诊断率为20％，国内心源性卒中的诊断率为4.5-8.8%。在国外,应该接受华法林抗凝治疗的患者中,仅有15%~44%的患者得到了治疗,在我国,这一比例更低,仅1.7%。脑卒中发生率高,抗凝药服用率低,是我国房颤患者的特点之一。12非瓣膜性房颤（NVAF）是心源性卒中的主要危险因素Framingham心脏研究报告经年龄、性别和血压状态调整后，非瓣膜性房颤患者脑卒中的危险仍是其他患者的5-6倍。随后在不同国家完成的许多临床研究证明，非瓣膜性房颤是脑卒中的危险因素。在我国的房颤患者中，非瓣膜性房颤所占的比例为65.2%，房颤的脑梗死发生率占15-20%。13胡大一等对中国心房颤动现状的流行病学研究缺血性卒中约20%由心源性栓塞引起。其中，约半数为非瓣膜病性心房颤动，1/4为瓣膜性心脏病，左心室附壁血栓约占1/3。14非瓣膜性房颤脑梗死发病机制复杂房颤发生脑梗死的发病机制较为复杂，一般认为心源性栓子脱落导致脑栓塞，这一机制通过心脏彩超及经食管超声心动图探及左心房和（或）左心耳附壁血栓已得到证实，但是约有70%的非瓣膜性房颤患者找不到心源性栓子的证据。新近发表的《美国心房颤动治疗指南》中也指出，“由于尚未明确心房颤动患者血栓栓塞的病理生理机制，因此也不完全清楚引起其脑梗死的机制”。15AF者的危险分级目前有几十个关于非瓣膜性心房颤动卒中风险的评估方案。2008年心房颤动卒中风险调查组对其中12个方案进行了比较和分析。16非瓣膜性心房颤动卒中风险分层方案基本信息分层方案（出版年份）制定方式终点事件分层级别观察变量AtrialFibrillationInvestigators(1994)随机临床试验脑梗死高危/中危/低危临床变量StrokePreventioninAtrialFibrillationInvestigators(1995)随机临床试验脑梗死+非中枢神经系统栓塞高危/中危/低危临床变量+超声心动图EuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup(1995)随机临床试验任何系统栓塞高危/中危/低危临床变量+CTAtrialFibrillationInvestigators(1998)随机临床试验脑梗死多层临床变量+超声心动图StrokePreventioninAtrialFibrillationInvestigators(1999)随机临床试验脑梗死高危/中危/低危临床变量+超声心动图CHADS2(2001)专家共识脑梗死+TIA多层临床变量AmericanCollegeofChestPhysicians(2001)专家共识未详细说明高危/中危/低危临床变量+超声心动图FraminghamHeartStudy(2003)流行病学研究系统栓塞多层临床变量VanWalravenetal(2003)随机临床试验脑梗死+TIA高危/中危/低危临床变量AmericanCollegeofChestPhysicians(2004)专家共识未详细说明高危/中危/低危临床变量+超声心动图Birmingham/NICE(UK)(2006)专家共识脑梗死+非中枢神经系统栓塞高危/中危/低危临床变量+超声心动图ACC/AHA/ESCGuidelines(2006)专家共识脑梗死+非中枢神经系统栓塞高危/中危/低危临床变量+超声心动图17目前主要的三级分层方案分层方案低危中危高危AFIInvestigators(1994)年龄＜65岁且无其他危险因素年龄＞65岁，无其他危险因素卒中或TIA病史，高血压病，糖尿病SPAFinvestigators无危险因素高血压病，糖尿病卒中或TIA病史，年龄＞75岁的女性CHADS2(2001)—classic0分1-2分3-6分CHADS2—revised0分1分2-6分Framingham(2003)0-7分8-15分16-31分NICEguidelines(2006)年龄＜65岁且无中危或高危危险因素年龄≥65岁且无高危危险因素；年龄＜75岁有高血压病，糖尿病或血管疾病卒中或TIA病史或栓塞事件；年龄≥75岁有高血压病，糖尿病或血管疾病；心脏瓣膜疾病或心力衰竭或左心室收缩功能障碍ACC/AHA/ESCguidelines(2006)无危险因素年龄≥75，或高血压病，或心力衰竭，LVEF≤35%，或糖尿病卒中、TIA或栓塞病史，或≥2个中危的危险因素EighthACCPguidelines(2008)无危险因素年龄＞75岁，或高血压病，或中-重度左心室收缩功能障碍，或心力衰竭，或糖尿病卒中、TIA或栓塞病史，或≥2个中危的危险因素Birmingham(2009)无危险因素同时存在下列两个危险因素：心力衰竭，LVEF≤40%，高血压病，糖尿病，血管疾病，女性，年龄65-74岁卒中、TIA或栓塞病史，或≥2个中危的危险因素CHA2DS2-VASc(2009)0分1分2-9分18经典的CHADS2分层方案危险因素评分心力衰竭（C）1高血压（H）1年龄＞75岁（A）1糖尿病（D）1卒中/TIA（S）2低危：0分；中危险：1分；高危：3-6分19房颤脑卒中危险因素的研究现状英国慢性病协作中心及皇家内科医师协会针对18个方案进行的系统评价后发现，卒中和（或）短暂性脑缺血发作（TIA）病史、高龄、高血压及器质性的心脏病（左心室收缩功能障碍或肥厚）是有力的房颤脑卒中预测因素。2012个方案分别纳入了4-8个（平均6个）临床和其他变量，所有方案均纳入了卒中和（或）短暂性脑缺血发作（TIA）病史这一变量，其他常见变量在这些方案中的出现频率不尽相同，依次为年龄（83%）、高血压（83%）、糖尿病（83%）、心力衰竭（50%）、左心室收缩功能减退（50%）、收缩期血压（42%）、冠心病（33%）和女性（25%）。21目前针对非瓣膜性房颤脑卒中危险因素的研究主要集中在：卒中和（或）短暂性脑缺血发作（TIA）病史、年龄、高血压、糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能减退、收缩期血压、冠心病和女性、左房栓子、二尖瓣钙化。22在重视纳入分层方案的先关危险因素的同时，房颤卒中的一些其他危险因素也逐渐得到重视如血浆BNP、DD（D-二聚体）、纤维蛋白原、经食道超声下自发性回声增强、左房结构、颈动脉动脉粥样硬化、高同型半胱氨酸、尿酸等。23CHA2DS2-VASc分层方案危险因素评分充血性心力衰竭/左心室功能不全（C）1高血压（H）1年龄＞75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/血栓-栓塞形成（S）2血管疾病（心肌梗死、外周血管栓塞、大动脉斑块病史）（VA）1年龄在65-74岁之间（A）1女性（S）1低危：0分；中危险：1分；高危：2-9分24心源性卒中的二级预防策略心源性卒中的患者再度发生卒中的风险很高二级预防（即预防卒中的再次发生）是心源性卒中治疗策略中非常重要的一部分二级预防的策略是服用口服抗凝药物252010年欧洲心脏病学会指南AF患者的危险分级及建议CHA2DS2-VASc评分指南建议≥2口服抗凝治疗,通过调整剂量,控制国际标准化比率(INR)值在2.0-3.0之间1口服抗凝治疗或阿司匹林75-325mg/d,但更推荐口服抗凝治疗0可给予阿司匹林75-325mg/d或不采取抗栓治疗,但更推荐不采取抗栓治疗262010年欧洲心脏病学会指南AF患者出血风险评估首字母临床特点得分H高血压1A肾功能或肝功能异常(每项1分)1或2L卒中1B出血1S不稳定的INR值1E高龄(如年龄65岁)1D吸毒或饮酒史(每项1分)1或2总计927HAS-BLED评分超过3分,即为“高危”,此时,无论是采取维生素K拮抗剂还是阿司匹林治疗都应该更加谨慎,并且要注意在开始抗凝治疗后定期复查。28心源性卒中的抗栓治疗:华法林的疗效肯定综合分析指出，华法林减少心房颤动患者的脑卒中复发率和所有血管事件约50%，同时增加出血的机会，但没有颅内出血的报道。2005年公布的Ⅲ期、多中心、平行组、RCT氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动