胰十二指肠切除术的术式演变

胰十二指肠切除术过去，现在，未来...邵逸夫医院普外科石钊琪2016年3月30日胰腺癌相关解剖结构胰腺癌相关解剖结构胰十二指肠切除术的术式演变JamesF.Pancreaticcancersurgery:past,present,andfuture.ChinJCancerRes.2015Aug;27(4):332–348.首例胰腺远端切除术（DP）•1882年，FriedrichTrendelenburg施行了第一例胰腺手术，历时1.5小时，切除位于胰腺尾部的巨大肿瘤，术中损伤脾脏，同时行脾脏切除。•患者术后出现切口感染，两周后死于肺部感染呼吸衰竭。SchnelldorferT,etal.Forgottenpioneersofpancreaticsurgery:beyondthefavoritefew.AnnSurg2008;247:191-202FriedrichTrendelenburg.1844-1924首例胰十二指肠切除术（PD）•1898年，AlessandroCodivilla施行了第一例胰十二指肠切除术。•切除范围：胰头、近端十二指肠、远端胃、远端胆总管，•吻合方式：胃及胰腺吻合、胆囊与空肠吻合、胆总管末端结扎，胃空肠Roux-en-Y吻合。•患者术后胰瘘和持续腹泻，21天后死亡。•1882年-1905年，有记载的胰腺切除术只有24例。SchnelldorferT,SarrMG.AlessandroCodivillaandthefirstpancreatoduodenectomy.ArchSurg2009;144:1179-84Whipple二步法胰十二指肠切除术（PD）•1935年，Whipple提出二步法胰十二指肠切除术。•一期行胆总管结扎，胆囊胃吻合，胃后壁与空肠吻合。•二期行胰头和十二指肠切除，空肠断端及胰腺断端缝合闭锁。•患者术后9个月死于胆管炎。•被认为是胰十二指肠切除术的原形。WhippleAO,ParsonsWB,MullinsCR..Treatmentofcarcinomaoftheampullaofvater.AnnSurg1935;102:763-79.Whipple改良二步法胰十二指肠切除术（PD）•1938年，Whipple改良术式。•一期行胆总管结扎，胆囊空肠Roux-en-Y吻合。•二期行胰头和十二指肠切除，胃后壁与空肠吻合，空肠断端及胰腺断端缝合闭锁。WhippleAO.Surgicaltreatmentofcarcinomaoftheampullaryregionandheadofthepancreas.AmJSurg1938;40:260-3.Whipple一步法胰十二指肠切除术（PD）•1940年，Whipple提出二步法胰十二指肠切除术。•切除范围：远端胃、十二指肠、胰头、远端胆总管。•吻合方式:：胃十二指肠吻合、胆总管空肠吻合，空肠断端及胰腺断端缝合闭锁。•患者术后存活9年WhippleAO.PancreaticoduodenectomyforIsletCarcinoma:AFive-YearFollow-Up.AnnSurg1945;121:847-52Whipple改良一步法胰十二指肠切除术（PD）•动物实验发现：胰腺导管与空肠粘膜缝合，24小时之内胰腺导管的上皮细胞爬行至空肠粘膜上。•1942年再次改良术式，切除远端胃、十二指肠、胰头、远端胆总管，胆总管与空肠残端行端端吻合，胃残端与空肠壁行端侧吻合，胰腺残端与空肠壁行端侧吻合。•1946年将橡胶管留置于胰腺空肠吻合口。WhippleAO.Observationsonradicalsurgeryforlesionsofthepancreas.SurgGynecolObstet1946;82:623-31Child胰十二指肠切除术（PD）•1944年，Child改良Whipple的术式，将空肠断端上提和胰腺断端吻合，在其下方行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合。•一旦发生胰瘘，则仅有胰液流出而无胆汁漏出，只要引流通畅也可痊愈；而用经典Whipple法一旦发生胰瘘，混合的胆汁与胰液会进入腹腔，胰酶激活后腐蚀血管，发生致命性大出血。由于Child法重建消化道较为合理，故此种吻合方式逐渐为国内外众学者接受并广泛应用于临床。OsadaS.Reconstructionmethodafterpancreaticoduodenectomy.Ideatopreventseriouscomplications.JOP.2012Jan10;13(1):1-6.胰十二指肠切除术的术式演变Codivilla,1898Whipple,1935Whipple,1938Whipple,1940Whipple,1942Child,1944保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）TraversoLW.Preservationofthepylorusinpancreaticoduodenectomy.SurgGynecolObstet1978;146:959-62•1978年，Traverso首先报告2例保留幽门的胰头十二指肠切除术。1例为慢性钙化性胰腺炎合并胰头部囊肿1例为十二指肠水平部肿瘤浸润胰头•术式要点：保留胃右动脉，切断胃十二指肠动脉和胃网膜右动脉。幽门下2cm切断十二指肠，保存胃小弯的Latarjet神经。•患者术后恢复良好：胃液分析显示胃酸分泌功能正常钡餐透视显示胃排空功能正常WhippleVSPPPDCochraneDatabaseSystRev.2008Apr16;(2):CD006053.CochraneDatabaseSystRev.2011Feb16;(2):CD006053.CochraneDatabaseSystRev.2011May11;(5):CD006053.CochraneDatabaseSystRev.2014Nov11;11:CD006053.CochraneDatabaseSystRev.2016Feb16;2:CD006053.循证医学证据：•胰瘘•胆瘘•胃排空延迟•R0切除率•手术时间•术后并发症•术后生存率传统观念：保留了胃的完整功能减少了倾倒综合症发生率增加了食物在胃内潴留时间改善了患者术后消化功能和营养状况反对者：有残留幽门周围转移淋巴结的风险VS胃排空延迟CochraneDatabaseSystRev.2016Feb16;2:CD006053.手术时间WhippleVSPPPDCochraneDatabaseSystRev.2016Feb16;2:CD006053.WhippleVSPPPD保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）适应症：早期的远端胆管癌十二指肠乳头部癌肿块性的慢性胰腺炎恶性度较低的限局的胰头癌禁忌症：肿瘤侵犯幽门胃周淋巴结转移胰胃吻合•胰胃吻合历史久远•1898年Codivilla首例胰十二指肠切除术采用胰胃吻合。•1946年Waugh和Clagett报道胰十二指肠切除术的胰胃吻合。•1967年Park再次介绍了此手术，应用渐多，但是远少于胰肠吻合。优点：1.胰腺与胃后壁紧贴，无长的空肠襻导致的牵拉撕裂作用，胰胃吻合口张力相对较小。2.胃腔大，胰腺套入简单，胃壁厚软，血运好，利于愈合，可通过胃镜观察吻合口。3.胃酸缺乏肠激酶，胰酶不会被激活，对胰胃吻合口的腐蚀作用小。缺点：1.从解剖和生理学上改变了胰肠间的正常顺序。2.胰酶受胃酸的破坏影响其消化功能。3.胃内容物容易进入胰腺管导致胰管堵塞。BassiC,etal.Reconstructionbypancreaticojejunostomyversuspancreaticogastrostomyfollowingpancreatectomy:resultsofacomparativestudy.AnnSurg2005;242:767–771.Meta-analysisaboutPancreaticojejunostomyVersuspancreaticogastrostomy•McKayAetal.BrJSurg.2006Aug;93(8):929-36.•DixonEetal.BrJSurg.2006Nov;93(11):1435.•WenteMNetal.AmJSurg.2007Feb;193(2):171-83.•ClerveusMetal.JGastrointestSurg.2014Sep;18(9):1693-704.•XiongJJetal.BrJSurg.2014Sep;101(10):1196-208.•ChenZetal.EurJSurgOncol.2014Oct;40(10):1177-85•LiuFBetal.HPB(Oxford).2015Feb;17(2):123-30.•QueWetal.AmJSurg.2015Jun;209(6):1074-82.doi:10.1016胰胃吻合VS胰肠吻合胰胃吻合VS胰肠吻合XiongJJetal.BrJSurg.2014Sep;101(10):1196-208.胰胃吻合VS胰肠吻合XiongJJetal.BrJSurg.2014Sep;101(10):1196-208.胰胃吻合VS胰肠吻合XiongJJetal.BrJSurg.2014Sep;101(10):1196-208.胰胃吻合VS胰肠吻合•胰胃吻合历史久远•1898年Codivilla首例胰十二指肠切除术采用胰胃吻合•1946年Waugh和Clagett报道胰十二指肠切除术的胰胃吻合•1967年Park再次介绍了此手术，应用渐多，但是远少于胰肠吻合优点：1.胰腺与胃后壁紧贴，无长的空肠襻导致的牵拉撕裂作用，胰胃吻合口张力相对较小。2.胃腔大，胰腺套入简单，胃壁厚软，血运好，利于愈合，可通过胃镜观察吻合口。3.胃酸缺乏肠激酶，胰酶不会被激活，对胰胃吻合口的腐蚀作用小。缺点：1.从解剖和生理学上改变了胰肠间的正常顺序。2.胰酶受胃酸的破坏影响其消化功能。3.胃内容物容易进入胰腺管导致胰管堵塞。BassiC,etal.Reconstructionbypancreaticojejunostomyversuspancreaticogastrostomyfollowingpancreatectomy:resultsofacomparativestudy.AnnSurg2005;242:767–771.消化道重建---三个吻合口[胰肠（胰胃）、胃肠、胆肠]•在消化道重建的三个吻合口中，胰肠吻合口最难处理，并发症最多，争议也最大。•美国最有代表性的两个胰腺外科中心：•约翰霍普金斯医院（Johnshopkinshospital）：胰瘘发生率14%•梅奥诊所(MAYOclinic)：胰瘘发生率9.2%。•胰十二指肠切除术早期常规的做法是胰管结扎，而不作吻合，胰瘘发生率较低，但最大缺点是，结扎导致了残留胰腺外分泌功能的立即和永久性丧失，以及内分泌功能的渐进性损害，造成术后生存质量的下降。因此，除选择性用于少数患者，特别是胰腺质地柔软难以缝合处理者，现已逐渐被淘汰。•文献中胰肠吻合术出现过30多种，以日本作者居多，但基本术式主要包括2种：•1.套入式胰肠吻合（Invaginationpancreaticojejunostomy）：端端/端侧•2.胰管对粘膜端侧胰肠吻合（Duct-to-mucosapancreaticojejunostomy）胰管对粘膜端侧胰肠吻合（Duct-to-mucosa）JGastrointestSurg.2010Feb;14(2):408-15.套入式端侧胰肠吻合（End-to-sideInvagination）JGastrointestSurg.2010Feb;14(2):408-15.胰管对粘膜套入式JAmCollSurg.2009May;208(5):738-47胰管对粘膜胰肠吻合VS套入式胰肠吻合JGastrointestSurg.2015Oct;19(10):1900-9.JAmCol