颅脑CT阅片浅谈

颅脑CT阅片浅谈滕州市中心人民医院•颅脑大体解剖•颅脑断层解剖•颅脑常见疾病CT诊断颅脑大体解剖•颅骨•脑膜•脑实质•脑室系统•脑血管颅骨颅骨（skull）位于脊柱上方，由23块形状和大小不同的扁骨和不规则骨组成，分脑颅和面颅两部分。脑颅位于颅的后上部，内有颅腔，容纳脑，共8块。其中不成对的有额骨（frontalbone）、蝶骨（sphenoidbone）、筛骨（ethmoidbone）、枕骨（occipitalbone），成对的有顶骨（parietalbone）和颞骨（temporalbone）。面颅为颅的前下部分，包含眶、鼻腔、口腔等结构，构成面部的支架，共15块。成对的：上颌骨，腭骨，颧骨，泪骨，下鼻甲，鼻骨，不成对：犁骨，下颌骨，舌骨。额骨顶骨颞骨蝶骨颅底•颅底是医学上重要的部位。•颅底外面观又可分为前部和后部，主要结构：枕骨大孔、枕髁、破裂孔、髁管、颈静脉孔、颈动脉管外口、茎突、茎乳孔、舌下神经管外孔、下颌窝、枕外隆凸、上项线、骨腭、切牙孔、腭大孔、鼻后孔、卵圆孔、棘孔。•颅底内面观又可进一步区分为三个窝室：颅前窝、颅中窝与颅后窝。主要结构：①颅前窝----鸡冠、筛孔。②颅中窝----垂体窝、交叉前沟、眶上裂、圆孔、卵圆孔、棘孔。③颅后窝----枕骨大孔、斜坡、枕内隆凸、横窦沟、乙状窦沟、颈静脉孔、舌下神经管、内耳门、内耳道。颅底外面观颅底内面观·23块颅骨，各颅骨相交形成的间隙。·颅缝的命名也都是根据相交颅骨的名称而命名的。·各颅缝常在30岁以后闭合，但也可终身保留。·颅缝很多，重要的三条：①前方冠状缝－额顶缝，额骨和顶骨相交处；②后方人字缝－顶枕缝，枕骨和顶骨相交处；③正中前后面矢状缝－两顶骨相交处。颅缝额骨顶骨枕骨颞骨蝶骨人字缝冠状缝翼点颞缝冠状缝矢状缝人字缝新生儿颅缝交界处由结缔组织膜封闭称颅囟。前囟：顶额之间，菱形，1.5岁左右闭合后囟：顶枕之间，三角形，1-2月闭合脑膜分三层:硬脑膜、蛛网膜和软脑膜•硬脑膜是一厚而坚韧的双层膜。外层是颅骨内面的骨膜，称为骨膜层；内层较外层厚而坚韧，与硬脊膜在枕骨大孔处续连，称为脑膜层。硬脑膜与颅骨内板的间隙为硬膜外间隙。•蛛网膜位于硬脑膜深部，其间有潜在性腔隙为硬脑膜下隙。•软脑膜是紧贴于脑表面的一层透明薄膜，并伸入沟裂。•蛛网膜和软脑膜的间隙为蛛网膜下腔,内有脑积液。脑膜(Meninges)硬脑膜•在一定部位，硬脑膜内层折叠成皱襞，大脑镰、小脑幕、小脑镰、鞍隔。•硬脑膜的骨膜层在特定部位互相分离而形成的腔隙，在腔隙内面衬有内皮细胞，形成硬膜窦。揭开硬脑膜可见硬膜下隙脑被膜由浅入深为硬脑膜、蛛网膜、软脑膜。蛛网膜与软脑膜间为蛛网膜下隙。大脑镰上矢状窦下矢状窦小脑幕横窦乙状窦岩上窦海绵窦小脑幕切迹与中脑的关系海绵窦冠状切面端脑大脑半球外侧面观及分叶内侧面观及分叶端脑大脑半球底面观及脑神经端脑大脑半球豆状核尾状核杏仁体背侧丘脑内囊模式图尾状核头背侧丘脑壳苍白球听辐射视辐射脑室•脑室是脑中的腔隙，脑室内含有脑脊液，脑脊液在各脑室与蛛网膜下腔之间循环•侧脑室：左右各一，分别位于左、右大脑半球内，并延伸到半球的各个叶内，双侧脑室各自经左、右室间孔与第三脑室相通。•第三脑室是位于两侧背侧丘脑及下丘脑之间的一个矢状裂隙。前上方经左、右室间孔与相应侧侧脑室相通，向后下经中脑水管与第四脑室相通。•第四脑室是位于延髓、脑桥与小脑之间的腔，向上通中脑水管，向下通脊髓中央管。•第五脑室即为透明隔腔，位于两侧透明隔之间的间隙，此室腔一般不通过其他脑室。•第六脑室又称Verga腔，位于穹窿连合与胼胝体间的一个水平裂隙，不恒定，当它与侧脑室相通时即称为第六脑室。（1）动脉颈内动脉---大脑前、中动脉主要供应大脑半球的前2/3椎动脉---基底动脉、大脑后动脉主要供应脑干、小脑和大脑半球的后1/3颈内动脉分段C1.颈段C2.岩段C3.破裂孔段C4.海绵窦段C5.床突段C6.眼段C7.交通段颈内动脉颅内分支大脑前动脉大脑前动脉行程与分布大脑中动脉行程与分布（1）大脑中动脉行程与分布（2）大脑中动脉行程与分布（3）大脑中动脉分段模式图椎动脉基底动脉行程与分布基底动脉行程与分支大脑后动脉行程及分布脑底（大脑）动脉环CEREBRALARTERIALCIRCLE（Williscircle）.大脑动脉环环绕视交叉、灰结节和乳头体,由一条前交通A和成对的大脑前A、颈内A末端、后交通A及大脑后A组成。.大脑动脉环变异较大,动脉瘤常发部位,对脑血液的调节和代偿起重要作用。基底动脉环（2）静脉浅静脉组深静脉组：大脑上静脉、大脑中浅静脉、大脑下静脉、Trolardv和Labbe’V.:大脑内静脉、基底静脉大脑大静脉（GalenV.）直窦Labbe’V.TrolardV.大脑内静脉基底静脉大脑大静脉直窦基底静脉大脑大静脉颅脑断层解剖70年代以来，X线计算机断层成像（X-raycomputedtomography,CT）和磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）相继崛起并迅速普及。这些影像技术赖以诊断和治疗的形态学基础是断层解剖学。颅脑断层常用基线1、Reid基线（RBL）：为外耳道中点至眶下缘的连线。头部横断层标本的制作多以此线为准，冠状断层标本的制作基线与此线垂直。2、眶耳线（OML）或眦耳线（CML）：为外耳道中点与外眦的连线。颅脑轴位扫描（横断层扫描）多以此线为基线。3、上眶耳线（SML）：为外耳道中点与眶上缘中点至的连线。经该线的平面约与颅底平面一致，有利于显示颅后窝结构及减少颅骨伪影。上眶耳线SML眶耳线OMLReid基线RBL头部断层常用基线颅底蝶鞍层面鞍上池层面•颅前窝：颞叶。•鞍上池：在垂体窝上方，位于两侧颅中窝之间，前界为额叶直回，侧方为颞叶海马，呈五角星形或六角行星。其前角连于纵裂池，两外侧角连于外侧裂池，两后外侧角延续于环池，（第六个角（后面）位于后缘中央，是角间池）。鞍上池边缘为大脑动脉环，池内前部常可见“V”字型视交叉。•颅后窝：四脑室或四叠体池。鞍上池层面第三脑室下部层面•显示侧脑室前角的下部前方：额叶外侧：尾状核头部后方中线处：第三脑室，其两侧连接丘脑•颅后窝：“Y”字形或“V”字形的小脑幕，幕下结构在内侧（小脑上蚓部），幕上结构在外侧（枕叶）。•四叠体池：位于小脑蚓部前方。第三脑室下部层面第三脑室上部层面•基底核、丘脑。•内囊前脚（前肢）：尾状核和豆状核之间。•内囊膝部和后脚（后肢）：位于豆状核（由外侧的壳核和内侧的苍白球组成）及丘脑之间。•壳核的外侧：外囊，屏状核，最外囊，岛叶（脑岛）。•四叠体池：两侧枕叶之间，池内有松果体，向前与第三脑室连接。基本概念•基底节（基底核）：埋藏在两侧大脑半球深部的灰质核团，是组成椎体外系的主要结构。基底节纹状体杏仁核屏状核豆状核尾状核苍白球壳核旧纹状体新纹状体古纹状体•基底节区：概念不清可能包括：基底节、黑质、红核、及其周围白质区域。•丘脑为间脑的一部分，包括：丘脑下部，丘脑底部和丘脑上部等。•内囊：位于丘脑、尾状核、豆状核之间的白质区，是由上、下行的传导束密集而成。•分为三部分：前肢、膝部、后肢。•膝部有皮质脑干束；后肢有皮质脊髓束、丘脑皮质束、听辐射和视辐射。•内囊的血供来自大脑中动脉的垂直分支豆纹动脉，管腔细，压力高，极易形成微动脉瘤，当血压突然升高时就会破裂出血，所以内囊是脑出血的好发部位。•当内囊损伤时会出现：偏身感觉丧失（丘脑中央辐射受损）、偏瘫（皮质脊髓束、皮质核束受损）和偏盲（视辐射受损），“三偏征”•外囊：是位于屏状核和豆状核之间的白质带，主要由岛叶发出的皮质被盖纤维组成。第三脑室上部层面侧脑室体部层面•由额、颞、枕叶构成。•两侧侧脑室体部之间为透明隔，外侧为尾状核和体部。•侧脑室后角（枕角）可不对称，室内可见脉络丛钙化。•中线处可见大脑纵裂池及大脑镰。侧脑室体部层面侧脑室上部层面•内侧壁侧脑室体部被胼胝体分开。•侧脑室体部的外方为顶叶。•顶枕沟及中央沟将大脑分为额、顶、枕叶。侧脑室上部层面大脑皮质下部层面（半卵圆中心层面）•在胼胝体和侧脑室上方，大脑镰自前向后贯穿中线。•白质部分为半卵圆中心。•额叶范围缩小，顶叶所占比例扩大，枕叶基本消失。•半卵圆中心：位于胼胝体上方，由左右大脑半球髓质形成的有髓纤维，对称位于大脑镰两侧区域。大脑皮质下部层面大脑皮质上部层面•已近颅顶，大脑镰清晰可见，其旁的脑灰质和脑沟十分清楚。•顶叶较小，额叶较小。•放射冠：是内囊到大脑皮质间的放射状纤维白质。额顶叶中份层面颅脑常见疾病的CT诊断•颅脑外伤•脑血管病•脑内炎症•脑肿瘤颅脑外伤硬膜外血肿硬膜下血肿蛛网膜下腔出血脑挫裂伤在颅脑创伤的超急期和急性期，CT为首选检查方法！一、硬膜外血肿（EDH）形成机制颅骨骨折（90%）或局部变形,致脑膜中动脉或脑膜前动脉破裂出血，前者约占71%～80%。少数系静脉窦或板障静脉破裂出血—静脉性EDH,可横跨半球,压迫大脑镰向下移位80%颅骨骨折位于血肿同侧，血肿发生部位与出血来源（撕裂血管）密切相关血液聚集在EDS形成局限性血肿，＞90%单侧、＞90%位于幕上，以颞、顶叶多见血肿不跨越颅缝，可越过硬膜附着点（前方鸡冠、后部枕内隆凸及小脑幕）至对侧影像学表现•CT显示脑外肿块特征，显示骨折征尤佳•典型者双凸透镜形\梭形，多位于骨折附近或其对冲部位，内侧缘整齐、锐利•呈高密度，密度均匀或不均匀，系快速或再出血（未凝固）、CSF或气体进入所致•静脉性EDH形成晚，血肿可能有溶解•可并发脑挫裂伤或脑水肿EDH，骨折、脑膜中动脉撕裂（示图）大量硬膜外血肿继发改变（示图）硬膜外血肿外伤后三天影像学表现•典型血肿呈新月形、厚度较薄，或为带状；亚急性、慢性期血肿可为过渡形（血肿内缘部分性凹陷、平直或凸出）、双凸形或梭形•可因贫血（Hb＜8～10g/dl）、CSF进入、再出血或反复出血，致血肿密度不均匀•大量SDH引起弥漫性占位效应，致灰\白质界面内移、中线结构对侧移位，甚者出现脑疝•严重者合并脑挫裂伤、脑内血肿•1/3患者伴颅骨骨折，常位于血肿对侧•数月、数年后，慢性SDH可出现钙化SDH，半球间裂、中线急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿，合并蛛网膜下腔出血右侧额部硬膜下血肿；枕骨骨折同一患者，硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折8小时后复查外伤2小时外伤1天外伤17天三、蛛网膜下隙出血形成机制-创伤后软脑膜和皮层血管的断裂、脑挫裂伤渗血和脑内血肿破入多数发生于中度→重度脑组织原发性损伤患者，常与硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤并存•CT//SAH–创伤性SAH与其它原因引起者表现相同–脑沟、裂、池内出现高密度影（蛋白含量高）–纵裂池内蛛网膜下隙出血，以形成羽毛状高密度影为特征–吸收、消散快，短者1-2天，长者一周，最短可10小时–约出血一周后（亚急性或慢性）CT很难显示（蛋白量低或被稀释），此时MRI效果较佳–伴发硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤表现影像学表现一天后一天后动脉瘤破裂致蛛血DSA证实前交通动脉动脉瘤，行弹簧圈封堵四、脑挫裂伤形成机制脑挫伤:创伤引起脑皮层和深层散在充血、静脉淤血和水肿,如伴有脑、软脑膜和血管撕裂则为裂伤脑挫裂伤:挫伤和裂伤多同时发生，且临床及影响难以鉴别，故统称挫裂伤可伴有(广泛)脑水肿\占位效应,出血灶融合迟发性脑内血肿,常并发SAH弥漫性神经轴索损伤（DAI）或剪切伤：重力加速度突然终止，加速\减速\旋转力共同形成一种作用力在皮\髓质交界处引起皮、髓相对运动→髓质剪力性损伤→弥漫性神经轴索断裂常见于灰\白质交界处，尤其额\颞叶、胼胝体压部、脑干上部背侧、基底节\内囊局部脑组织呈低密度水肿，界限不清，多位于皮层区，水肿区内有一处或多处片状出血灶呈灶状出血一处或多处脑内血肿（出血灶大于2cm称血肿），形态欠规整，周围有水肿及占位效应出血或血肿可融合，引起脑疝其他伴发征象影像学表现•MRI显示弥漫性轴索损伤优于CT成像小非出血灶(81%):T2为点\片状高信号,此系轴索断裂、局部组织水肿、轴浆外溢和间液增多