肩关节脱位急诊复位方法汇总

厦门大学附属第一医院骨科林晓毅肩关节是全身关节里活动度最大的关节，也是最容易出现脱位的关节。对于肩关节脱位目前存在许多复位方法，但是由于缺少对照比较，选择哪种复位方法往往取决于医师的偏好。初次肩关节脱位的好发人群是10岁至20岁的男性，其次是五六十岁的人群。详细了解肩关节的解剖、脱位的类型，掌握麻醉技术和复位方法对于处理肩关节脱位非常关键。肩关节由于缺少骨性结构的约束，关节面的接触又最少，是全身活动度最大的滑膜关节。因此，肩关节的稳定性更多的依赖关节囊附着的周围软组织、韧带和肌肉组织，存在较高脱位风险。肩关节的稳定由动态和静态稳定结构共同维持（表1）。静态稳定结构主要是在运动末期对肩关节的稳定起到支撑作用来维持肩关节的协调。而动态稳定结构则在肩关节运动的过程中通过神经肌肉系统的调节来提供动态的稳定。喙肩弓、关节窝、关节盂唇、关节囊和盂肱韧带。喙肩弓是由喙突、喙肩韧带、肩锁关节、锁骨组成。上述结构共同维持肩关节前上方的稳定。而且，关节盂的关节面存在向上向前的角度，可以提供下方和后方的稳定。一旦肩关节的负压封闭结构被破坏，肱骨头将会向下移位。三角肌、肱二头肌、肩袖以及肩胛骨周围的肌肉。既往曾经认为肩关节外展时肱二头肌的长头腱压迫肱骨头来增加稳定，但是肌电图对于肱二头肌肌腱的生物力学功能的研究结果却并不一致：在肩关节主动外展时，有些人群出现了肱二头肌的收缩，而另外有些人群并无出现肱二头肌的收缩。肩关节脱位可以分为创伤性脱位或非创伤性脱位。非创伤性盂肱关节脱位主要是多向的肩关节不稳。和广义的韧带松弛类似，多向的肩关节不稳通常影响相对应的两侧不稳，通过非手术治疗可以获得很好的恢复。超过96%的肩关节脱位是由于创伤性所引起。在进行接触性体育运动或前臂前屈摔倒时，前臂外展和极度外旋时受到向后的直接暴力，从而造成创伤性肩关节脱位。由于反复因创伤肩关节脱位损伤关节囊和周围韧带，从而造成继发的肩关节单个方向的不稳定。根据肱骨头脱位的方向将盂肱关节脱位分为前脱位、后脱位、下方脱位。33%的患者存在肩袖撕裂或肱骨大结节骨折。由于存在既往韧带退化，40岁以上的患者出现肩袖撕裂的比例非常高（20%至54%）。Robinson同时发现13%的肩关节脱位患者存在神经损伤。腋神经从腋下横出临近下方关节囊，容易受到牵连损伤，是肩关节脱位时最容易损伤的神经组织。腋神经损伤的表现可能有三角肌肌力减弱或肩关节前外侧感觉麻木，但是需要注意，即使患者感觉正常，也不能排除腋神经损伤。85%的肩关节创伤性前脱位会合并Bankart损伤，即肩关节盂唇前下方附着点从盂唇上撕脱。而习惯性肩关节脱位的患者发生Bankart损伤的几率会更高。肩关节后脱位会造成盂唇后缘的反-Bankart损伤。Hill-Sachs损伤，即盂唇撞击所导致的肱骨头压缩性骨折，预计占到肩关节前脱位的40%至90%和习惯性肩关节脱位的100%。影响前方肱骨头的反-Hill-Sachs损伤要占到肩关节后脱位的86%。在复位肩关节之前和之后必须进行拍片检查以利于制定复位方法、保证同心复位和评估合并骨折情况。对肩关节进行前后位、侧位和腋窝位的X线检查有利于确认肱骨头脱位的方向以及合并的骨折情况。腋窝X线片对于评估肱骨头和关节窝之间的关系非常重要。CT和MRI技术的出现很大程度的代替了传统的特殊体位X线检查。CT检查可以发现例如Hill-Sachs损伤和关节盂骨折等X线片上无法确诊的损伤。MRI主要用于确诊软组织结构的损伤，尤其是Bankart损伤、韧带/关节囊附着点损伤和肩袖撕裂。肩关节脱位的复位方法非常多。无论选择哪种复位方法，有几条原则必须遵守。急性肩关节脱位必须及时给与复位以减少肌肉痉挛和神经血管并发症，同时复位的方法不仅要轻柔而且最好是闭合复位。复位的难易程度部分取决于脱位后的时间长短以及肩胛带肌肉的张力。在骨科门诊或急诊室，肩关节脱位的麻醉方式有2种：关节内阻滞和程序化镇静，和镇静相比，利多卡因关节内阻滞可以提供同样的麻醉效果获得同样的复位成功率。镇静会存在较多的并发症，导致患者在急诊待的时间更长，同时花费更多。因此，对于肩关节脱位应该首选关节内麻醉，对于难复性脱位才可以使用镇静。绝大多数的肩关节脱位（97%）是前脱位。典型的损伤机制是上肢强力外展和外旋。另外，肱骨近端受到从后向前的暴力也会造成肩关节前脱位。肩关节前脱位可以进一步分为喙突下脱位和盂下脱位，而喙突下脱位是最为常见的脱位。肩关节前脱位的患者通常前臂固定，轻度内旋和外展。当肱骨头位于正常解剖结构的前下内侧的时候肩部会出现平肩畸形，同时肩关节的被动和主动活动受限。Hippocratic描述了最早的肩关节脱位复位方法。术者在将足部抵在患侧腋窝，对患者进行纵向牵引的同时交替内外旋转肱骨头。该方法目前较少使用，因为其存在较高风险的臂丛神经牵拉损伤。牵引-回旋的方法是采用纵向牵引的方法解除肱骨头的卡压。患者仰卧，用布单从腋窝部绕过胸部由助手对抗牵引，术者向下向外45°牵拉患肢（图1）。同样，在缺少助手的情况下，可以将布单栓在担架的床栏上。将上臂轻度外旋可以帮助肱骨头去除关节盂前缘的阻挡。一旦肱骨头被牵开，那么就要将肱骨近端轻度向外牵引。这是另外一种以牵引为基础的复位方法。患者侧坐在椅子上，患肢绕过椅背。临床医生旋后位握持前臂，病人慢慢站起（图2）。首次介绍该方法文献报道了73％的成功率。Westin等人对该方法进行了改进，在前臂捆绑弹性织物，患者肘关节90°，术者同时可以踩踏弹性织物作为踏板。他们使用这个方法的复位成功率达到了97%患者取仰卧位或坐位，术者握持患肢并使患肘屈曲90°。患者外展患肢并主动外旋肩关节70-80°直至出现阻力。术者前屈患肢，通常肱骨头可以获得复位。文献报道的该方法的复位成功率在81%至100%之间。患者俯卧在担架上，患肢悬在床边，捆绑重物进行牵引，一般从5磅（2.27公斤;图3）开始。同样，也可以将患肘屈曲90°以放松肱二头肌肌腱，医生也可以轻柔的摇晃患肢。通常在15至20分钟之内可以获得复位。该方法的优势在于相对易于复位和避免大力的牵拉。不足之处在于很难对俯卧位的患者进行镇静。患者可以选择仰卧位或坐位，医生站在患侧。医生将手放在患肩上方，用拇指维持肱骨头稳定，同时将患肢外展。当患肢完全外展之后，轻柔的纵向牵引，然后用拇指将肱骨头向关节盂推挤。该方法也可以进行改良，将患肢外旋使大结节向后倾斜从而使肱骨头最小的地方通过关节盂。在一项76例肩关节前脱位的研究中，使用Milch复位方法进行复位，所有的患者均在没有麻醉的情况下一次复位成功，而且没有并发症。一种自我复位的方法患者仰卧位或坐位，由术者来将患肢极度外展和外旋（图4）。当外旋70至100°时可以出现脱位复位。该方法不会带来创伤并且易于使用患者仰卧位，医生站在患肢同侧，握持患肢将肩关节前屈90°。先进行轻柔的纵向牵引，然后轻度外旋（图5）。患侧的肩胛骨内缘必须与床板接触以稳定关节盂。通常情况下，牵拉几分钟之后肩关节就可以自行复位，或者需要通过手法将肱骨头推向关节盂。患者侧卧位，术者握持患肢垂直牵引，将对侧肩关节拖离地面几厘米。维持这一位置几分钟直至完成复位。虽然这一方法易于操作，但是可能出现臂丛神经的过度牵拉。目前还没有关于Eskmo复位方法的安全性的数据报道。该方法是使肩胛骨内旋和向内移位。患者俯卧位，像Stimson方法一样将患肢悬挂在担架旁边。给与患肢轻柔的纵向牵引，同时术者使用拇指稳定肩胛骨上缘，并用其余手指将肩胛下角向内推（图6）。复位的感觉会非常轻柔，甚至有可能感觉不到复位成功。文献报道的成功率在79%至96%之间。但是该方法的主要缺陷在于需要较长的学习曲线。患者仰卧，医师站在患侧（图7）。握持患肢使之外展伸肘前臂旋转中立位，术者在没有对抗牵引的状态下对患肢进行纵向牵引。在复位操作中，将患肢进行小范围的垂直抖动，然后将患肢慢慢外展，患肢外展至90°以后逐渐外旋患肢。通常外展120°时就会获得复位。作者认为他们的这种方法要比传统的复位方法易于操作。肩关节后脱位在肩关节脱位中的发生率低于3%。肩关节后脱位常常会被漏诊和误诊，因此，需要进行细致的检查。肩关节后脱位好发于35岁至55岁的男性。创伤性脱位几乎占到肩关节后方不稳的一半。在一项关于肩关节后脱位的系统回顾文献中，34%的后脱位与癫痫发作有关。肩关节后脱位是很难被诊断出来的。但是，也会有肩部后方突起、前臂固定内旋和外展的表现（图8），同时也存在肩关节的主动和被动活动受限。肩关节后脱位的复位非常困难，可能需要镇静麻醉。对于3周以内的肩关节后脱位和肱骨头关节面缺陷小于20%的患者可以尝试手法复位。需要两个医生进行操作。术者将患肢前屈90°后外展、内旋以接触肱骨头与关节盂的卡压。助手通过绕过患者身体的方式来对抗牵引，术者直接从肱骨头后方轻柔的向前推送，最后可以通过外旋肩关节来完成复位和确认复位是否成功肩关节下脱位极为罕见，在肩关节脱位中的发生率低于1%。由于脱位后肢体弹性固定和外展也被称为肱骨脱位。这种脱位通常发生于高能量损伤，一个过度外展的暴力通过前臂杠杆作用将肱骨近端作用于肩峰，然后，下发关节囊和盂唇受损，肱骨头从关节盂向下移位。肱骨头被固定在关节盂下区域，形成典型的前臂固定、外展体位（图9）。牵引-对抗牵引法和处理肩关节前脱位一样，对患肢纵向牵引有助于复位肩关节下脱位。在患者躯干上部缠绕布单，由助手牵拉对抗牵引。向上直接牵引患肢，可以使得肩关节逐渐获得复位。我们建议最少要对患肢制动3到4周，同时进行有限的物理康复治疗。康复锻炼应从被动关节活动开始。对于肩关节前脱位的患者，在受伤后的4到6周，应限制患肢进行超过中立位的外旋活动，同时外展活动不能超过90°。与此相反，对于肩关节后脱位的患者，在4周瑜6周内应限制进行内旋活动。在受伤后可以即刻开展肌肉的等距收缩练习以加强维持肩关节稳定的肌肉组织的肌力。当肌力和肩关节活动范围完全恢复并且没有疼痛的时候，患者可以重返体育活动。我们建议最少要对患肢制动3到4周，同时进行有限的物理康复治疗。康复锻炼应从被动关节活动开始。对于肩关节前脱位的患者，在受伤后的4到6周，应限制患肢进行超过中立位的外旋活动，同时外展活动不能超过90°。与此相反，对于肩关节后脱位的患者，在4周瑜6周内应限制进行内旋活动。在受伤后可以即刻开展肌肉的等距收缩练习以加强维持肩关节稳定的肌肉组织的肌力。当肌力和肩关节活动范围完全恢复并且没有疼痛的时候，患者可以重返体育活动。对于肩关节脱位的主要评价指标是再次脱位。复发性肩关节前脱位主要发生在初次肩关节脱位之后的2年内。因此，可以将2年作为治疗的终点日期。年龄和性别是预测初次创伤性肩关节前脱位复发的预测因素。复发性肩关节脱位主要发生在年龄≤20岁的患者中。当患者年龄超过50岁之后，肩关节脱位的复发率会急速的下降。很多医生认为肩关节复发性脱位是手术治疗的指证。但是，患者可能认为肩关节再脱位只是比较讨厌而已。对于需要进行高强度对抗体育运动的患者以及体力劳动者而言，肩关节反复脱位会影响到其职业或工作生活，因此需要手术治疗，而那些对功能要求不高的患者则并不一定需要手术治疗。对于肩关节脱位必须选择最容易复位的方法及早复位，减少对肩关节周围神经血管组织的损伤。对于肩关节前脱位，我们推荐采用关节内注射麻醉作为第一线的麻醉方法，对于复位失败的患者也应采用关节内注射麻醉。由于文献报道的各种复位方法的成功率都很高，相互之间缺少对比性研究，选择哪种复位方法主要取决于患者个体因素以及医生对于复位方法的熟练程度。复位成功以后，患肢必须制动3至4周，然后逐渐进行关节活动练习和日常活动。肩关节脱位的急诊处理方法有很多，但是骨科医生必须掌握几种复位方法以确保每个患者能够获得最佳的治疗方法。两步复位法两步复位法是先将肩关节下脱位转换成为肩关节前脱位。一旦转换成功，可以使用任何治疗肩关节前脱位的方法进行复位。术者站在患肢头部位置，用一只手将外展的患肢向外推，同时用另外一只手将肱骨髁向内推（图1