肠内营养不耐受不耐受的原因及对策(2018-07-12温州应斌宇)

温州医科大学附属第二医院应斌宇2018-07-12提纲03肠内营养并发症及处理02如何实施EN并提高耐受性？01肠内营养及营养不耐受概述2018-07-12•原则：thegutworks,useit.--首选肠内营养。•1、只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应尽早、积极EN！•2、早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症的情况下即开始肠道喂养；无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据；•3、急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；尝试滋养型喂养。•肠内营养：经胃肠道用口服或管饲的途径为营养摄入不足、不愿或吸收障碍的病人提供代谢需要的营养素；肠内营养理念：补充、支持、治疗肠内营养(EnteralNutrition,EN)理念RitzMA,FraserR,EdwardsN,etal.Delayedgastricemptyinginventilatedcriticallyillpatients:measurementby13C-octanoicacidbreathtest[J].CritCareMed,2005,29(9):1744-1749.谢小平等,中华胃肠外科杂志2005;8(6):539-540.肠内营养不耐受2018-07-12肠内营养不耐受-喂养不耐受综合征(FeedingIntoleranceSyndrome)：由各种原因(大量胃潴留、呕吐、腹泻、腹胀、消化道出血、其他主观不适等)所致的肠内喂养中断，无法达到患者营养需求：EN启动72小时后肠内营养途径未达到20kcal/kgBW/day的能量供给目标，或者因任何临床原因停止肠内营养的。FI临床常用评估指标及诊断标准:2017-07-12临床通常使用的标准:1、24hGAV＞1000~1200ml、呕吐、腹胀(腹痛)、腹泻等症状；2、给以相应治疗后，并在暂停12h，重新给予剂量减半的EN治疗。3、症状仍无好转或出现消化道出血被视为EN不耐受。肠内营养耐受性评分表EN不耐受影响相关因素2018-07-12疾病因素EN实施的适应症2018-07-12药物、MV影响因素2018-07-12EN不耐受相关因素2018-07-12严重程度机械通气疾病药物使用：如镇静剂、儿茶酚胺、抗生素的等药物!提纲03肠内营养并发症及处理02如何实施EN并提高耐受性？01肠内营养及营养不耐受概述2018-07-12如何提高肠内营养的耐受性？•ThinkSomethingBig•SoonerRatherThanLater一、早期肠内营养的实施ICU实施肠内营养常见的障碍1.启动时机：血流动力学、胃肠功能、腹内压2.置管困难：幽门后置管3.不耐受：胃潴留、腹胀、腹泻4.夜间、周末和节假日：医疗人员不足haliwaletal2014Heylandetal2014如何提高肠内营养的耐受性？早期EN主要目的：肠道功能完整性2018-07-12一、坚定危重病人早期肠内营养的信念，创造早期EN时机！恢复胃肠道蠕动、吸收排泄、分泌、屏障、免疫、生态等多种功能。营养支持时机：血流动力学标准血流动力学稳定（相对）：MAP65mmhg，血乳酸4mmol/L血管活性药物逐渐减量或撤出过程中(NE≤0.02ug/kg/h)滋养型肠内营养策略：definedas10–20kcal/hrorupto500kcal/dayforoneweek，对患者住院第一周预后的影响并无差异。营养支持时机：胃肠功能评估启用EN时需要对胃肠道蠕动情况进行评估，但此前并不需要有肠道蠕动的体征，即可开始肠内营养。评价胃肠功能：AGI分级标准I级：常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克）之后，具有暂时性和自限性的特点。临床表现：a.恶心、呕吐b.肠鸣音减弱或消失c.大便次数减少或不排大便II级：胃肠道并发症较严重时。临床表现：a.胃轻瘫伴大量胃潴留或返流（4小时胃残余量超过150ml）b.腹泻；c.下消化道麻痹（腹部液气平）d.腹内压（IAP）：12-15mmhge.胃内容物或粪便中可见出血f.喂养不耐受，尝试肠内营养途径72小时未达20kcal/kg/d)Ⅲ级：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善，导致MODS进行性恶化。临床表现：a.持续喂养不耐受b.大量胃潴留（4h胃残余量超过300ml)c.持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化d.IAP：15-20mmhg，腹腔灌注压（APP）＜60mmhge.MODS持续恶化IV级：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。临床表现：a.肠道缺血坏死b.导致失血性休克的胃肠道出血c.Ogilvies综合症（结肠假性梗阻）d.需要积极减压的腹腔间隔综合症2012年欧洲危重病学会（ESICM）患者评估和营养途径“先少后多、先慢后快、逐步过渡”原则肠内营养给予途径：经胃or经肠评估肠内营养耐受性ACCEPT研究使用的重症营养喂养流程MartinCM,DoigGS,HeylandDK,MorrisonTandSibbaldWJ.Multicenter,clusterrandomizedclinicaltrialofalgorithmsforcriticalcareenteralandparenteraltherapy(ACCEPT).CMAJ2004;170(2):197-204.如何提高肠内营养的耐受性？二、营养配方与途径的有效结合•Noneisdispensable•2018-07-121、肠内营养的中心法则•如果肠道功能正常，应该使用：•如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道---给予途径的艺术•如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能---肠道营养的配方•如果一段肠道部分功能，也要使用这一部分有功能的肠道---给予途径与配方的完美结合•2018-07-12根据专家共识，建议应每日监测EN耐受性。多项指南及专家共识指出：选择肠内营养制剂，首先考虑胃肠道功能；避免常规使用各种特殊配方制剂（包括免疫调节型--精氨酸、谷氨酰胺、鱼油，硒、锌和抗氧化）；消化吸收功能异常时，选择预消化/单体配方中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见，中华外科杂志2006,44(17):1167-1177神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识，中华神经科杂志2009,44(11):788-790神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识，中华创伤杂志2010,26(12):1057-10592、肠内营养制剂的选择•2018-07-12EN目标剂量•1、2016SCCM指南推荐，使用NRS-2002或者改良的Nutric评分，评价患者的营养风险；•2、对于严重营养不良的患者，或者如NRS评分≥5或者不包含IL-6的NUTRIC评分≥6，应该在监测再喂养综合征的同时，重症患者应该在48-72h内尽最大可能达到80%目标热卡或者蛋白质需求。•3、予以重症患者足量的蛋白质（高剂量）。重症患者的蛋白质需求量预计在1.2-2.0g/kg/d，在烧伤和多发伤的患者中可能会更高。应持续评价蛋白质供应是否足够。123•4、建议使用间接能量测定仪（IC）来确定患者的能量需求；或者一个简化的基于体重的公式（25-30kcal/kg/d）来确定患者的能量需求。•5、对于无法经口饮食的重症患者，入ICU24-48h内就应该开始早期EN支持。实施肠内营养支持前不需要胃肠道收缩的明显迹象。•6、有误吸高风险或者对经胃肠内营养不耐受的重症患者，肠内营养输注时应该降低输注速度；推荐使用标准聚合配方。EN目标剂量456•7、急性重症胰腺炎可以经胃或者经空肠给予肠内营养（短肽序惯喂养）。•8、ARDS患者，是否使用鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂的肠内营养配方？暂时不给予推荐；•9、呼吸衰竭、高血糖（16mmol/L）,胃肠道功能障碍，您会选择哪类EN制剂？选择高脂低碳水化合物配方、糖尿病配方、短肽配方？•10、低营养风险患者:如果不能实施EN，则应在7天后考虑PN；•高营养风险患者，如果无法实施EN，应尽早给予PN;特殊疾病的营养78910鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养3、管饲喂养途径的选择否是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否否高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养鼻胃管饲鼻肠管饲是否是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否否高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养空肠造口术胃造口术鼻胃管饲鼻肠管饲是否是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否否高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养2018-07-12EN喂养途径的选择2018-07-122018-07-12如何提高肠内营养的耐受性？三、肠内营养实施的有效管理•Noneisdispensable2018-07-121、EN管理：“四度”、三冲洗1、浓度（渗透压）不能过高：由低到高3、温度不能过低(≥37℃~40℃)肠内营养2、速度不能过快(10～20ml/h开始)：慢-快4、床头高度大于≥30°~45°喂养饭后、喂药前后及定时冲洗：导管堵塞适当间歇：两瓶之间暂停1-2小时营养液、药物渗透压2018-07-12肠内营养的输注方法1.逐渐增加输注液量，10～20ml/h开始，维持速度大于50ml/h2.尽量使用液体状药物，使用固体时要充分研磨或溶解3.每隔4h用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及输入前后应以25~30ml温水冲洗管道根据专家共识，对于高危患者或不能耐受经胃单次输注EN的患者，我们建议采用持续输注的方式给予EN（最大可达100~125ml/h）对于具有误吸高危因素或不能耐受经胃喂养的重症患者，我们推荐减慢EN输注的速度。［证据质量：中至高］•2018-07-12喂养输注方法2018-07-12ICU病人建议采用持续输注的方式给予！EN优化策略2018-07-12EN优化策略：允许性低热卡2018-07-12GRVs＜250ml，按喂养方案开始输注6hGVRs＜500ml是按喂养方案继续接下来q24h评估一次每天早晨评估，GRVs＜250ml是否否6hGVRs＜500ml胃复安10mgqid继续喂养，第2天早晨评估GRVs第三次评估，GRVs＜250ml6hGVRs≥500ml胃复安10mgqid减速喂养，第二天早晨评估GRVs否是开始肠外营养保持当前喂养速度，直到24h后GRVs的再次评估2、正确评估胃残留量测定2018-07-12GRVs：临床上用来预测肠内营养是否成功返流误吸的风险达到多少容量时停止或减慢EN仍有争议？？GRVs---无关紧要的指标？？2018-07-12问题--GRV监测影响因素：患者体位；胃管位置；胃管粗细；抽吸针筒大小···问题：GRV是否应当作为接受EN的ICU患者监测误吸的指标？建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者常规监测的指标。建议，对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在GRV500ml且无其他不耐受表现时中止EN。[证据质量：低]•2018-07-12提纲03肠内营养并发症及处理02如何实施EN并提高耐受性？01肠内营养及营养不耐受概述2018-07-12呕吐,3%便秘,3%堵管,7%返流,14%腹泻,30%腹泻严重,10%腹胀,20%高血糖,3%患者不适,10%造成EN终断的并发症的占比常见的EN并发症中：腹胀和腹泻是科室终断肠内营养的最主要原因常见的EN并发症•2018-07-122018-07-121、肠内营养的并发症—腹泻的病因1、病人的因素：感染、低蛋白血症.、肠道缺血、水肿3、营养液因素：渗透压过高、乳糖、脂肪含量过高腹泻2、抗生素相关性的腹泻：艰难梭菌、真菌4、喂养过程：温度过低、污染重症患者腹泻的外源性因素•葡萄球菌、沙门氏菌、志贺氏菌、艰难梭菌、霉菌等感染•广谱抗生素长时间、大剂量使用：艰难梭菌抗生素•促胃动力药、降糖药、NSAID、SSRI、泻药、甘露醇动力药物•纤维的种类和数量、渗透压、喂养速度EN制剂CurrO