肠内营养在外科中的应用

肠内营养在外科中的应用山东省立医院李乐平概念肠内营养(EnteralNutrition,EN)：是将鼻饲管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠内,从管内滴入要素饮食或流质饮食,以保证病人摄入足够蛋白质与热量的临床治疗方法。肠内营养的优越性•增加向肝血流•促进肠蠕动•刺激肠激素的分泌•肠道对物质的选择性吸收•肝损害发生率－显著下降•有良好的肠屏障保护作用肠内营养强适应症：•当要过渡为以口喂食时，肠内营养可以用来训练消化道以便缩短或停止静脉营养•持续7-10天经口摄食量小于每天正常需要量的50%（即使无营养不良情形出现）•当出现中度至重度营养不良而且由口摄食不足以满足所有营养之需求•当有重大应激而且伴随代谢率加速由口摄食不足以符合营养需求，而且消化道功能正常•短肠综合症病人在应用TPN时同时配合应用肠内营养，刺激肠道的适应•肠道瘘管的流出物与其闭合无关联时可以给予肠道内营养肠内营养中适应症：•术后病人经口摄食无法在术后5-7天开始时•放疗化疗时，可减低其引发的肠炎•经口摄食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或肾功能衰竭，使用特殊饮食配方可减轻肝昏迷或尿毒症的发生肠内营养弱适应症：•手术后早期应用肠内营养可明显降低危重病人肠通透性，降低感染率及多器官衰竭积分，但存在潜在的肠坏死危险。•加强化疗治疗后肠内营养禁忌症：•机械性肠梗阻•肠梗阻或肠蠕动差•急性肠炎•严重胰腺炎•休克或肠出血•当预后不良，加强营养支持也无效时，或者这种措施不被患者或其家属接受时肠内营养的途径：肠内营养支持可通过口服、经胃、经幽门后、经空肠途径，手术或内镜行胃造口(PEG)、空肠造口(PEG-J)以及经肠外瘘等给药。不同途径的适应症、禁忌症及可能出现的并发症均不同，因而临床上应根据具体情况进行选择。1．经鼻饲管适于短期（30天）：鼻-胃管鼻-肠管生理性更接近稍差制剂等渗、高渗等渗输注连续、bolus连续,≤100cc/hr可靠性较差更好-胃瘫30-70%-术后1-2天输注2．经皮胃镜下胃造瘘(PEG)：•90%成功率;•主要并发症率3%，轻微并发症率17%；•禁忌症：-绝对禁忌：内窥镜下胃不透光。（notransillumination）-相对禁忌：腹水、肥胖、静脉曲张、腹部/胃壁疾病。GsatrointestEndosc2002;55:901-83.RadiologicG-J:•≤99%成功率;•主要并发症发生率0.5-2%，•轻微并发症发生率3-7%。4.经皮胃镜下胃-空肠造瘘(PEG-J)适应症：肠内营养，胃减压，30天。-PEG:18-28Fr-J-tube:9-12Fr肠内营养的剂量：肠内营养支持的理想效果或希望达到的治疗终点是指能够维持肠道的完整性，限制肠通透性，缓解应激反应，减轻疾病的严重程度。然而临床上要达到此目标较困难，所需目标剂量的百分比较高，短期内常无法实现。因此有学者提出以肠内营养提供足够的剂量和热卡能够维持肠道的完整性作为目标。1.Lucas研究在经历标准手术的应激大鼠，25%的目标热量可以有效的维持肠完整性及阻止细菌易位，如损伤增加则需要50%的目标热量才能达到同样效果。2.Ziegler的研究发现，烧伤病人在达到60%的目标能量后才能有效的维持肠道通透性，阻止肠源性感染发生。3.Vilet前瞻性的评估ICU的重症患者累计热量平衡与预后的关系，发现累计能量丢失与住院时间延长、并发症、感染死亡率及机械通气时间呈正相关。以上资料间接证实了肠内营养剂量依赖效应。肠内营养的制剂：•平衡型EN制剂－整蛋白成分－适用于多数病人•短肽型－消化、吸收功能不良者•含膳食纤维－促进肠粘膜增生，结肠营养增加肠动力•免疫增强型EN制剂：改善病人的免疫功能，降低感染性并发症发生率，缩短住院时间，改善病人的预后•其他制剂：高代谢状态、糖尿病；肾衰竭；恶性肿瘤•粉剂、液体早期肠内营养的风险和益处•空腹时肠道血流减少；•餐后（短肽、单糖、长链脂肪酸、混合营养素）肠系膜血流增加（通过血管扩张）达肠道全层（黏膜、黏膜下、肌层）,脂肪餐碳水化合物餐；•早期肠内营养可促进预后：-通过维持结构和功能(肠道屏障和免疫功能)-通过直接和间接作用(如:激素),肠道血流增加或血管扩张。假说：肠道血流增加有利于血液动力学不稳定的病人。动物实验(感染性休克、出血性休克、肺损伤、烧伤)肠内营养-短肽,添加精氨酸、谷氨酰胺、长链脂肪酸、碳水化合物（葡萄糖、蔗糖）-增加肠道血流（肝动脉、门静脉、肠系膜动脉、黏膜和肝脏微循环血流）-增加肠道动力-肾上腺素降低肠道血流（肠系膜动脉）-肠内营养抑制肠系膜血流下降(28%vs52%下降)-肠系膜动脉阻断时输注碳水化合物型肠内营养可加重组织损害。(KlesKAJPEN2001;25:246）人体研究:肠内营养促进预后(earlyvslateEN，ENvsPN)早期肠内营养耐受良好;无肠缺血、坏死;促进胃肠道手术病人吻合口愈合、降低感染、住院时间和死亡率(LewisSJBMJ2001;323:773)10000例回顾分析:•肠内营养和非肠内营养病人肠坏死发生率相似(1%)。•肠坏死原因：•1.肠损伤、•2.肠管扩张灌注减少、血管过度收缩、低血压/心输出量减低;•3.细菌毒素作用。肠内营养常见并发症及预防•反流、误吸及肺部感染•腹泻和便秘•血糖紊乱•电解质平衡失调返流、误吸及肺部感染多发生于胃排空不良及腹胀的病人,尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱的病人,吸入性肺炎是EN最严重的并发症。因此在滴注时要监测胃或肠内残留量,可配合使用胃动力药物。一旦误吸应停止输注,抽吸胃内容物,防止再次吸入。鼓励病人咳嗽,清除气管内液体或颗粒,必要时行气管镜检查。给予抗生素,以防止肺部感染腹泻及便秘•腹泻是限制肠内营养临床应用的重要因素，研究显示超过50%的肠内营养所致的腹泻是由于药物。只有20%的腹泻是由于肠内配方吸收不良引起。对标准配方不耐受或吸收不良可以改用其他替代配方，例如以中链甘油三酯为主的短肽配方可以明显改善氮的吸收，提高内脏蛋白水平，减少排便次数及粪便量。•便秘通常与营养剂中膳食纤维含量过低有关,适量添加能够改善。血糖紊乱•长期行肠内营养,机体对其产生依赖,突然停用可导致低血糖,应缓慢停止。糖尿病和其它胰腺疾病病人应用普通肠内营养可导致高血糖,应改用低糖饮食,加用胰岛素或口服降糖药,并密切监测。•现在临床也有为糖尿病病人及糖代谢异常患者所制定的特殊配方，一般以缓释淀粉为主要碳水化合物来源。瑞素与瑞代对术后血糖及糖代谢的影响•瑞素：是普通碳水化合物的整蛋白型内营养制剂•瑞代：是以缓释淀粉为碳水化合物来营养来源的整蛋白型内营养制剂•瑞代与瑞素相比，瑞代不仅降低了血糖的水平，而且还可以产生“节省”胰岛素的作用电解质平衡失调•引起的原因是体液不足或超负荷，大量电解质从肾或胃肠道丢失。常见的有高钠、低钠血症，高钾低钾血症，高磷低磷血症，低镁血症。肠内营养期间应定期检测及时处理。“肠内营养不耐受”的预防措施•选择制剂：整蛋白配方（等渗）－80％病人适肽类配方（高渗）－用于肠功能差者•用输注泵控制输入速度：50ml/h100ml/h•递增溶液浓度：12%24％（23天后）•适当应用止泻剂：复方苯乙哌啶5mgtid咯哌丁酸（易蒙停）4mgtid我国EN开展较少的原因•惯性作用－TPN历史已久，方法成熟，容易驾轻就熟•理论上－对EN的优越性认识不够重视程度－是关键•处理好实施的初期阶段建立EN途径－逐步熟练实施过程不成熟不良反应较多•应该认识到－EN是更符合生理的营养支持方式EN的实施－难关在前二周•从理论上认识EN的优越性还要度过初期的不熟悉阶段•由医师主动建立EN途径复杂手术、再手术－仍然提倡“空肠造口管”的应用胃肠手术、胰腺炎－术中预置鼻肠管非腹部手术－PEG、PEJ的应用•直接参与EN并发症的防治－浓度、速度调节等如何优化肠内营养的效果1、手术后早期运用肠内营养。手术等创伤之后早期经肠营养可降低应激反应和分解代谢程度，缩短危重病人的高代谢期，减少炎症介质释放，促进合成代谢和机体恢复，维持肠道及机体免疫功能，有助于的肠道性和功能。2、途经临床上应根据实际情况选择途经；通过胃获取营养的患者，获取营养早，达到目标需要量速度快；通过小肠喂养的患者，常因获取小肠途经困难而延迟肠内营养的实施；两者在吸入性肺炎方面无明显差别。3、剂量危重病人实施肠内营养的困难还在于肠内营养液的剂量上，目前尚无法明确肠内营养的剂量/疗效反应情况。肠内营养支持理想的效果或希望达到的治疗终点是指能够维持肠道的完整性、限制肠道的通透性、缓解应激反应、减轻疾病的严重程度。目前认为维持肠道的完整性是应用肠内营养最有意义的临床治疗效果。4、配方经年出现了免疫增强型肠内营养制剂，它可以改善病人的免疫功能，降低感染性并发症发生率，缩短住院时间，改善病人的预后。目前广泛认为：经受大的选择性外科手术（食道切除、胃切除、胰腺切除）、烧伤、头颅受伤和非脓毒症的危重患者可能从使用免疫增强型制剂中获益。谢谢！