狂犬病暴露处置规范

宝鸡市手足口病防治工作交流材料狂犬病暴露处置规范狂犬病流行概况狂犬病是由狂犬病病毒侵犯神经系统引起的人畜共患传染病，病死率高达100%。根据WHO报告，全球每年5.5万人因狂犬病死亡，平均每10分钟死亡一人。狂犬病是可以预防的，只要及时规范清洗伤口、接种狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白，就可极大地避免发病。目前，全球大约150个有过狂犬病报告的国家中，差不多50个国家多年来病例报告保持为零。LOGO我国狂犬病流行历史建国初期，我国狂犬病发病率较低，全国仅5个省发生狂犬病，50～70年代总发病不足1000例。70年代中期疫情开始上升，到80年代初达到最高峰（7037例），波及24个省，1984～1989年，全国年发病数在4000～6000例范围波动。随着全国性灭狗活动的开展，1990年发病开始下降，1996年发病例数下降到最低水平（159例）。但1998年后又快速回升，2006年达到3300例。2007年至今发病数逐年下降。LOGO2000-2012年全国发病数及波及县区LOGO2006-2012年高、低流行区报告发病数LOGO陕西省狂犬病流行概况建国以来，我省一直有狂犬病病例，但病例数不多，且处于散发状态。2009年汉中发生狂犬病流行，2010年-2012年西安、渭南、咸阳狂犬病例数大幅增加。我市是在2012年9月报告首例狂犬病病例，截至目前，流行区域由东向西，范围不断扩大，目前已累计发病16例，波及7个县（区）。LOGO2012-2015年我市狂犬病发病数LOGO我市狂犬病地理分布图2LOGO我市犬伤多人事件时有发生2014年发生两起。（不完全统计）其中陈仓区发生一恶犬连伤12人，后经取犬脑组织检测，狂犬病毒阳性。陈仓区疾控中心对12人追踪调查，全部规范清创、接种狂犬疫苗和免疫球蛋白，目前尚无发病。LOGO犬免疫比人免疫更经济有效中国是全球狂犬疫苗的第一大生产国和使用国，年用量达1500万人份，超过全球总量80%。据卫生部等4部门2009年发布的“中国狂犬病防治现状”估算，如果我国所有的狂犬病暴露后病例均得到预防处置，每年约需245亿元。相比之下，狗用狂犬病疫苗的价格不到人用疫苗价格的十分之一。在中国，狗的总数约为1亿只，每只狗用疫苗5～10元，按70％以上的免疫覆盖率计算，总费用每年仅需5亿～7亿元。LOGO广东省2013年调查：犬只免疫情况全国数据：犬只免疫率不足20％LOGO狂犬病暴露处置现状规范清创率低。普遍不重视清创，伤口清洗时间不足有些不必要的伤口缝合狂免注射率低。我国低于10%（不重视，不会，不敢，供应不能够保证，经济问题等）我市绝大多数处置点没有储备狂免15个病例多数未注射疫苗，无一注射狂免LOGO狂犬病特点潜伏期长短不一：与咬伤部位和程度有关，短至3-4天，长到数十年，一般在一年之内。我市病例中，有2例潜伏期半个月，1例潜伏期超过1年，绝大多数潜伏期在2-8个月。脑炎及脊髓炎病症：兴奋、恐水、怕风、怕光、怕响声、咽肌痉挛、瘫痪；病死率高：缺乏有效的药物治疗手段，一旦发病病死率100%。LOGO狂犬病传播途径主要是被狂犬咬伤、抓伤感染。猫、猪、牛等家养动物以及蝙蝠等野生动物咬伤、抓伤也可导致狂犬病的发生。★警惕：家养宠物带来的狂犬病。看似健康的家养宠物是导致狂犬病的一大隐患，据调查：大约10%的健康犬携带致命的狂犬病毒，有些局部地区甚至高达20%。LOGO狂犬病毒的理化特性狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下），碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭。对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或来苏尔溶液杀灭对干燥、反复冻融有一定抵抗力LOGO狂犬病致病机理病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖1－2周或更长。病毒由外周神经进入中枢神经；每天12～100mm速度转运，到达中枢就不可逆转。病毒从中枢神经向各器官扩散。LOGO狂犬病暴露预防处置工作规范2006年10月，卫生部印发了《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》2009年12月卫生部又印发了《狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）》。自2009年12月11日起施行LOGO狂犬病暴露后风险发病前提：犬带病毒。还取决于：病毒量、抵抗力、咬伤部位。儿童风险高于成人头面部多处咬伤：50－80％手指手掌手臂多处咬伤：15－40％处置目的：最大限度降低伤口内病毒含量，尽快提高机体免疫能力处置时机：越早风险越小LOGOLOGO暴露分级WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：I级：符合以下情况之一者1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔简单说就是：有接触未受伤LOGO暴露分级II级：符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤简单说就是：受伤了但没有出血注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损，在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级，无疼痛为I级，不能够肯定时算II级。LOGO暴露分级III级：符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血。2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损。3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染。简单说就是：出血的损伤或者粘膜接触LOGO知情同意对于严重咬伤者、或伤人动物高度可疑时，无论如何都应该向病人告知预防狂犬病的各种手段，包括认真清创15分钟以上、浸润注射狂犬病人免疫球蛋白和注射人用狂犬疫苗等。如果病人不愿意接受注射，应要求其在告知书上签字认可，以避免可能的法律纠纷。《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》要求医疗卫生机构在判定暴露级别并告知患者狂犬病危害及应采取的处置措施后，应立即开展处置工作。LOGOLOGOLOGO伤口处理清洗：肥皂水（弱碱性清洁剂）和流动水交替冲洗至少15分钟。消毒：碘伏、双氧水、酒精消毒。缝合：伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先中和病毒再缝合。即先用被动免疫制剂进行伤口周围的浸润注射，数小时后(不少于两小时)再行缝合和包扎。伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。LOGO被动免疫制剂注射目的：通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，降低发病率，延长潜伏期。LOGO被动免疫制剂的注射要求1、暴露后尽早实施。2、可与首针疫苗同时进行，但不要在同侧注射。3、7天内注射仍有效。4、人源免疫球蛋白（狂犬病人免疫球蛋白）20IU/kg，每十公斤一支（200IU/支）LOGO被动免疫制剂的注射方法以伤口为中心浸润注射：覆盖所有伤口；尽量全部浸润注射到伤口周围；避免在伤口周围多次重复进针。剩余制剂肌肉注射：全部伤口浸润注射后，将剩余免疫制剂肌肉注射。注射部位靠近伤口、远离疫苗。靠近伤口：伤及头面部、上肢及胸部以上躯干，注射同侧背部肌群，如斜方肌；伤及下肢及胸以下躯干，注射同侧大腿外侧肌群。远离疫苗：禁止与疫苗混合一个注射器使用；禁止与疫苗注射同一部位（疫苗接种于对侧）。被动免疫制剂可与麻醉剂联用。LOGO剩余免疫制剂肌肉注射部位LOGO伤口浸润注射方法在伤口内滴数滴被动免疫制剂；距伤口边缘约5-10mm沿伤口纵轴进针，做环形全层注射。注意事项：避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织；进针深度应超过伤口的深度；浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内；LOGO伤口浸润注射方法LOGO特殊情况下被动免疫制剂的使用对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上。伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释（＜3倍量）到足够量，再进行浸润注射。需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射；被动免疫制剂不足时，先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口。LOGO疫苗接种接种程序：五次五针法：0、3、7、14、28三次四针法：0（2针）、7、21接种部位：上臂三角肌内，儿童也可注射于大腿前外侧肌内。禁忌症：无禁忌；正在接种其他疫苗的，可以正常接种狂苗。LOGO再次暴露的疫苗接种正在接种中，继续，不需加量＜半年，不需再次接种半年＞再次＜一年，0、3在1~3年间，0、3、7＞3年，全程免疫宝鸡市手足口病防治工作交流材料