狂犬病的预防与控制

狂犬病的预防与控制江苏省疾病预防控制中心狂犬病全球负担•人类狂犬病死亡:55000/year•亚洲总数:31000(56%oftotal)•10人中有9人是农民•非洲总数:24000(44%oftotal)•4人中有3人是农民•狂犬病总花费:$5.80亿•亚洲总数:$5.60亿(96,5%)•非洲总数:$0.2亿(3.5%)狂犬病的特征和历史狂犬病又称恐水症，是由病毒所致的急性传染病，人被病兽咬伤而感染，多见于狗、猫、狼等肉食动物。狂犬病主要临床表现为兴奋、恐水、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。当今病死率最高的疾病就是狂犬病。狂犬病一旦发作，在症状出现后病死率几乎是100%。狂犬病致病机理被动物咬伤而感染病毒病毒在伤口周围肌肉细胞中复制通过肌肉周围神经末梢进入神经系统在神经系统中向心性移动进入大脑细胞引起全脑炎通过周围神经进入分泌腺体：在唾液中分离到病毒每小时移动1-3毫米狂犬病毒归属于弹状病毒科的狂犬病毒属，形态呈子弹状。狂犬病毒为不分阶段的单股负链RNA病毒（12kb）。基因组中91％的核苷酸参与编码结构蛋白，由N、NS、M、G和L基因组成，分别编码核蛋白、磷蛋白、基质蛋白、糖蛋白和RNA多聚酶。狂犬病毒A唾液腺中的狂犬病毒B细胞培养的狂犬病毒C狂犬病毒的结果模式图狂犬病毒的血清型•血清Ⅰ型：为CVS原型株，包括全球多数地区从哺乳动物、北美的食虫蝙蝠以及南美的吸血蝙蝠分离到的病毒。•血清Ⅱ型：Lagos-bat病毒原型株，从尼日利亚的蝙蝠中分离得到。•血清Ⅲ型：Mokola原型株，在尼日利亚从地鼠中分离到；•血清Ⅳ型：Duvenhage病毒原型株，在南非从病人中分离到。根据核蛋白基因的N末端500个核苷酸的序列，可将狂犬病毒属分成6个基因型。基因型1－4与血清型Ⅰ－Ⅳ型相同。从欧洲蝙蝠中分离到的EBL1与EBL2，按其基因特性则分别为基因型5与6。另外，也有学者直接将EBL1与EBL2命名为血清Ⅴ型与血清Ⅵ型，将从澳大利亚蝙蝠中分离到的病毒命名为血清Ⅶ型（基因型Ⅶ）。狂犬病毒属的系统发生关系图目前已发现的弹状病毒科狂犬病毒属的种类狂犬病毒属宿主范围人间病例发展史狂犬病毒肉食动物（野生以及家养的犬科动物、mustelids、类猫科动物）小型翼手目动物（食虫和食虫类蝙蝠）除了少数岛国、澳大利亚以及南极洲没有，全世界流行每年＞25000例病例自古有之，1804年Zinke记载过狂犬病能通过唾液从病犬传播至正常犬；19世纪80年代Pasteur采用连续传代与干燥减毒并接种人和动；1903年Negri利用显微镜检测神经细胞内的特征性包涵体；20世纪50年代建立免疫荧光法检测狂犬病毒抗原。拉各斯蝙蝠病毒大多数小型翼手目动物（果蝠），但只有少数病毒株尼日利亚、南非、津巴布韦、中非共合国、塞内加尔、埃塞俄比亚未有报道于1956年从尼日利亚拉各斯岛上的果蝠（Eidolonhelvum）脑中分离到，直到1970年才明确其特征。尽管第一株病毒分离自外观健康的蝙蝠，但最近更多的标本来自表现出脑炎症状的动物。至今已鉴定出10例，包括3例起初被诊断为狂犬病的家养动物，但因较弱的免疫荧光而怀疑不是狂犬病毒，后来通过单克隆抗体或碱基测序分析鉴定确认。狂犬病疫苗对其有轻微的交叉保护作用。莫可拉原型株可能是食虫类或啮齿类，但只有少数病毒株尼日利亚、南非、喀麦隆、津巴布韦、中非共和国、埃塞俄比亚两例：1969年一非死亡病例；1971年一死亡病例于1968年首次分离自尼日利亚靠近伊巴丹的莫可拉森林捕获的Crocidura鼠句鼠青，1970年明确其特征。用抗狂犬病毒试检测断莫可拉病毒类似于拉各斯蝙蝠病毒。至今已确诊18例，其中10例为家养动物，1981-1982年发生于津巴布韦的7例病例，促进了对啮齿类，特别是灌木丛中的沙鼠（Tateraleucogater）进行清学调查和抗莫卡拉病毒抗体的检测。狂犬病毒疫苗对其没有交叉保护作用。杜文海格原型株可能是食虫类蝙蝠，但至今仅从有3蝙蝠病毒株南非、津巴布韦、几内亚1970年一例最先发现于南非的比勒陀利亚，一人被食肉性蝙蝠咬伤后死于狂犬病样脑炎，随后以死者的名字命名该病毒。尽管从脑组织检测发现了内基体，但免疫荧光阴性，认为该病毒可能不是狂犬病毒；后来经抗原和遗传分析该病毒才得以鉴定。目前已确诊4例，但在家养动物中没有发现。狂犬病疫苗对其有轻微的交叉保护作用。欧洲蝙蝠狂犬病毒Ⅰ型食虫类蝙蝠（可能Eptesicusserotinus）欧洲1985年一例确诊，1977年一例疑似尽管早在1954年欧洲就有蝙蝠病例的报道，但直到1985年在丹麦和德国报道几百只蝙蝠感染以后，才开始鉴定该病毒。几乎所有病例都发生在常见的欧洲蝙蝠（Eptesicusserotinus）。家养动物中没有发现病例。狂犬病疫苗有轻微的交叉保护作用。欧洲蝙蝠狂犬病毒Ⅱ型食虫类蝙蝠（可能有Myotisdasycneme，但至今只有少数病毒株）欧洲1985年一例首次从因狂犬病死于芬兰的瑞士蝙蝠生物学家，共5例被鉴定，几乎全部由Myotissp引起。狂犬病疫苗对其有轻微的交叉保护作用。澳大利亚蝙蝠狂犬病毒食果和食虫类蝙蝠澳大利亚1996与98年各一例其与狂犬病毒有较高同源性。狂犬病疫苗与免疫球蛋白对其有交叉保护作用。RABIESRABIESRABIESRABIESRABIESDUVENHAGELAGOSBATMOKOLAABLVEBLV-1EBLV-2RABIESARAVANKHUJANDIRKUTWCBV?不同型病毒的地理分布狂犬病病毒的抵抗力它对日光、干燥的抵抗力很弱，在56℃温度下，30分钟或在100℃温度下2分钟就可以使狂犬病完全灭活，但低温能较长久保存病毒。宿主与传染源•几乎所有的温血动物对狂犬病毒易感。•自然界中主要的易感动物是犬科与猫科及翼手类动物等。•野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主，如：南美的吸血蝙蝠，欧洲与北美的食虫蝙蝠、食果蝙蝠、杂食蝙蝠和食鱼蝙蝠；野生的野鼠、松鼠、鼬鼠等；狼；狐狸等。•在发展中国家，狂犬病的传染源99％与病犬、猫及野生动物有关•家养动物中健康犬带毒率4-10%？可疑犬10-30%。•当感染狂犬病毒的动物咬伤人时，其唾液所含病毒经伤口进入人体，除咬伤外，抓伤及舔伤人后，病毒可从损伤粘膜处进入人体。狂犬病的流行•目前在167个国家中仍有87个国家有狂犬病流行，流行区域以亚洲、非洲和拉丁美洲为主。其中98％在亚洲，而中国的发病数仅次于印度，居世界第二位，流行严重。人群对狂犬病有普遍易感性。被狂犬咬伤未做预防接种者有10％-70％的发病率，及时做全程狂犬病疫苗接种者发病率可降到1％以下。由于儿童缺乏自我保护能力，被咬伤的机会多，发病率相对高于成人。狂犬病的传播•狂犬病是一种死亡率极高的人畜共患传染病。它可以通过狗与狗、狗与其他牲畜及野生动物、狗与人相互传播。有关资料显示，我国目前年消耗狂犬病疫苗700余万份，超过了世界其他国家用量的总和。发病动物的症状狂犬病毒侵入动物体内后，经过15-50天的潜伏期后开始发作，患犬性情反常，神经过敏，口中常流出大量唾液，唾液中含有大量狂犬病毒。两三天后，耳朵耷拉，尾巴下垂，坐立不安，叫声低哑，对人或禽畜具有较强的攻击性。如果被其咬伤、抓伤或触及其唾液就有可能染上狂犬病。肇祸动物的观察肇祸动物经10天观察仍保持健康，可停止注射狂犬疫苗的做法曾经在不少地区执行。但在我国狂犬病流行区己发现一些外观健康的动物咬伤人后，人发生狂犬病死亡，但动物却末见任何症状。因此只要是可疑动物咬伤则应严格按要求使用狂犬疫苗和抗血清/抗狂犬免疫球蛋白。目前中国犬狂犬病的防治情况•中国饲养宠物犬和看家护院犬数量不断增加•地犬的免疫密度表现为参差不齐，从全国情况看动物狂犬病的免疫密度还不够理想。•从疫苗供应上看，全国使用的狂犬病疫苗有国内国外近二十个厂家的几十个品种，其中包括单苗、二联苗、五联苗、六联苗、七联苗，而其中的大部分产品没有国家的正式批准文号。•目前对犬接种没有质量保证狂犬疫苗，是有利还是有害？人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病没有自然免疫力受疯动物咬伤抓伤后的发病率为10-70%伤口的正确处理高效狂犬疫苗的使用抗血清/抗狂犬免疫球蛋白的使用可使发病率降到1%以下狂犬病的潜伏期咬伤后，病毒沿外周神经轴以1-3mm／小时的速度向中枢神经移动。狂犬病毒在人体内的潜伏期一般在30～60天之间，最短10天，最长可达一年，甚至5年以上。潜伏期长短，取决于伤口的深浅、部位以及病毒的感染量大小。如伤口较深，又接近脊髓或头部，病毒的感染量大，则潜伏期就短。儿童比成人的潜伏期短。狂犬病是否有短暂的病毒血症?暴露后免疫者其潜伏期较短的原因何在？疫苗效价偏低，接种后有可能出现早死现象。狂犬病临床表现:急性神经期1)暴躁型恐水症：任何吞咽液体包括唾液即引起咽喉部疼痛性痉挛。恐风症，暴躁，行为改变，唾液分泌过多。。。2)麻痹型上升对称性麻痹，伴随键反射减弱；多数暴躁型病例后期表现为麻痹。狂犬病临床表现:昏迷和死亡100%死亡“如果一个狂犬病人被治愈，这只能说明是诊断错了或病例未认真核实。”现代ICU治疗可延长存活时间但是中华人民共和国国家标准狂犬病诊断标准及处理原则3.诊断标准3.1流行病学史有被犬、猫或其他宿主动物舔、咬史。3.2临床症状3.2.1愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感，出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。3.2.2“恐水”症状拌交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。中华人民共和国国家标准狂犬病诊断标准及处理原则3.3实验室检查免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性。3.3.1存活一周以上者做血清中和实验或补体结合实验检测抗体。效价上升者，若曾接种过疫苗者，中和抗体效价需超过1：5000。3.3.2死后脑组织标本分离病毒阳性或印片荧光染色阳性或脑组织内检到内基氏小体。中华人民共和国国家标准狂犬病诊断标准及处理原则3.4病例分类3.4.1临床诊断病例：具备条件3.1加3.2.1或3.2.2。3.4.2确诊病例：具备3.4.1加3.3的任一条。狂犬病临床诊断动物咬伤+神经系统症状可疑病例通过下列方法确诊：•狂犬病特异性抗原•在脑组织中存在Negri体（狂犬病病毒包涵体）•在脑组织或唾液中用细胞培养分离到病毒死后诊断PlotkinS.A..Rabies.InBehrmanM.E.:NelsonTextbookofPediatrics,14thed,WBSaunders,1993,p.833儿童狂犬病特殊性•发病率高，14岁以下儿童占发病率的60％以上。•由于儿童个子矮，当狂犬迎面扑来时，极易咬伤头面部、颈部及上肢。与成人易咬伤下肢截然不同的是，儿童被咬的这些部位距中枢神经系统近，伤口处置也有一定难度，血液循环极其丰富，潜伏期短，病情险恶。儿童狂犬病特殊性•儿童体重相对小，狂犬咬伤后，进入伤口的狂犬病毒在血液中的浓度相对比成人要高出许多倍。•致残率高于成人。如咬伤眼部可致盲，咬掉鼻子、耳朵者可毁容，也有咬掉手指者，咬掉阴茎及睾丸者。•还有一些孩子虽未被咬伤，但被抓伤、舔伤后，未及时告诉家长，未能得到及时处置，未注射狂犬疫苗，也有发病的可能。狂犬病的预防狂犬病重在预防。首先是不养狗，少接触狗。养了狗的要定期给狗作检查、预防注射疫苗。其次，被病犬咬伤后，要迅速到防疫或医疗部门接受治疗，在医生指导下采取相应的防治措施。最有效的方法就是注射专用的狂犬病减毒疫苗。应该指出的是，注射一次狂犬病疫苗，有效期仅6个月，如果在6个月后又被病犬咬伤，还需再次注射狂犬病疫苗。狂犬病的预防策略•我国根据四川省预防狂犬病的经验，提出犬的“管、免、灭”的狂犬病预防策略。•近期，有关专家根据国内外控制狂犬病的成功经验，提出以“犬免疫与人暴露后免疫为主”的综合性预防策略。•没有一个国家或地区完全靠灭犬成功地控制狂犬病，但在局部高发地区（乡镇）通过灭犬在短期内可以奏效。狂犬