狂犬病预防控制技术指南2016版解读 (1)

2016版狂犬病预防控制技术指南解读北京大学人民医院王传林人间狂犬病的预防建议暴露前预防暴露后预防暴露前预防基础免疫加强免疫使用禁忌暴露前预防:基础免疫•适用人群:高概率接触到病毒的人•所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种•新版增加：建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。•免疫程序:•第0、7、21天（或28天）分别接种1剂，共3剂暴露前预防:加强免疫•定期加强：•风险极高、频繁接触：如接触狂犬病病毒的实验室工作人员和兽医•免疫程序：•接触狂犬病病毒的实验室人员风险极高，建议每6个月监测一次血清中和抗体水平；•兽医、动物疫控部门等建议每2年监测一次血清中和抗体水平。•当血清中和抗体水平0.5IU/ml时需加强接种1剂。如大于等于0.5IU无需加强暴露前预防:使用禁忌•狂犬病是致死性疾病，暴露后无任何禁忌•但暴露前使用需要风险评估，有一定禁忌，禁忌如下：•对疫苗过敏者•患急性发热性疾病、急性疾病、慢性疾病的活动期•妊娠•免疫缺陷者和使用免疫抑制剂者完成暴露前接种后建议进行抗体检测。•对一种品牌疫苗过敏，可更换另一种品牌疫苗继续接种。暴露后预防暴露的定义与分级暴露后处置再次暴露后的处置不良反应的临床处置狂犬病暴露预防处置服务实施暴露的定义•狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。•新版增加：罕见情况下，可以通过器官移植或吸入气溶胶而感染狂犬病病毒•真正的暴露必须符合两个条件：•一、接触到狂犬病病毒•二、皮肤有破损或粘膜接触有可能提供病毒的动物•高风险：犬和猫野生哺乳动物蝙蝠（属于III级暴露）•低风险：家畜：牛、羊、马、猪•无风险：哺乳动物以外的动物•特例：人新版增加：暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。（只适用美国）个人建议划归低风险十日观察法•目的：用于确定启动还是终止？•新版指南只是给大家一个了解，并没有要求必须执行，况且我国目前没有执行的条件（谁观察？哪里观察？哪里检测？失败后的法律风险谁承担？况且我国情况复杂，动物淘汰率高，免疫覆盖率非常低）•积极意义，消除部分恐狂症患者的疑虑我国属于狂犬病高风险地区WHO按风险将上述国家和地区分为无风险、低、中、高风险四个类别。高风险：持续的犬与犬间传播狂犬病病毒的国家或地区和/或有吸血蝙蝠狂犬病报告的地区。十日观察法•WHO建议：在犬和/或野生动物狂犬病存在地方性流行的地区，当疑似暴露后应立即进行暴露后预防！•我们国家目的是；用于确定终止十日观察法具体操作•在不能找到伤人动物进行实验室检测或观察的情况下，应完成整个暴露后治疗程序•下列情况下，在保证正确伤口处理的前提下，可终止或推迟暴露后治疗•1）.在10日观察期内能够确认伤人动物（主要是可限制其活动的家养犬、猫和雪貂）曾连续2次接受过有效的狂犬病疫苗免疫，且仍健康存活时。•2）.在可以对伤人动物实施安乐死的情况下，如通过实验室检测，确认该动物狂犬病阴性时。•在过去3个月内，接受过暴露前预防免疫或暴露后治疗时可以不启动暴露的分级暴露类型2016版指南2009版规范I有接触未受伤完整皮肤接触接触或喂养动物；完好的皮肤被舔；完好的皮肤接触狂犬病动物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。接触或者喂养动物，完好的皮肤被舔。II受伤没有出血裸露的皮肤被轻咬；无出血的轻微抓伤或擦伤。裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤、擦伤。III出血的损伤或者粘膜接触单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤；破损皮肤被舔舐；粘膜被动物唾液污染；暴露于蝙蝠。发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，破损皮肤被舔，开放性伤口、粘膜被污染。暴露后处置•处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量尽早进行伤口局部处理；需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）•处理二：尽快提高机体免疫能力尽早进行狂犬病疫苗接种；2020/2/2816暴露后处理的目标—100%不得病•处理一：最大限度降低污染于伤口内病毒的含量(通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂）•处理二：尽快提高机体免疫能力（应用高质量疫苗及及时应用被动免疫制剂）伤口的外科处置目标：•预防狂犬病的发生•预防伤口发生继发细菌感染处置（降病毒）•物理性：伤口冲洗——肥皂水15分钟（新版指南无浓度限制），生理盐水冲洗•化学性：消毒处理——具有病毒灭活的消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵、删除酒精）•免疫性：局部被动免疫制剂伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）1、首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据•伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理•患者拒绝必须签字伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）2、用无菌敷料保护伤口3、用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm，最好是两遍伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）4、消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围5、麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）6、使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口7、用肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底交替至少15分钟8、用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水伤口处理具体步骤方法（处理一降病毒）9、消毒伤口彻底冲洗后用消毒剂（稀碘伏、苯扎氯铵、或其他具有病毒灭活功效的皮肤黏膜消毒剂）消毒新版规范已删除75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理门诊现状：诊疗水平参差不齐隐藏着巨大的法律风险可能导致医疗纠纷和诉讼失败缺乏专业的伤口清洗设备门诊现状部分有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业医用创口冲洗机部分有条件的狂犬病预防门诊开始使用专业医用创口冲洗机2020/2/2832被动免疫的原理：处理一降病毒在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白局部应用起到重要作用2020/2/2833被动免疫制剂在体内代谢图2020/2/2834被动免疫制剂的原理：处理一降病毒•被动免疫的真正原理；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而•降低发病率•延长潜伏期2020/2/28352020/2/2836被动免疫制剂适用人群–Ⅲ级暴露者–严重的免疫功能低下者的Ⅱ级暴露–长期大量免疫抑制剂–伤口位于头面部、手、生殖器且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者•所有被动免疫制剂只在首次暴露后应用，完成过暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用2020/2/2837被动免疫制剂的种类比较项目ERAHRIG医学伦理无存在免疫用抗原要求制备简单制备要求高来源限制相对充足来源受限血源感染风险无潜在风险（如艾滋病，乙肝，丙肝等）不良反应率过敏反应，甚至血清病几乎无使用花费低高人体半衰期14天21天2020/2/2838被动免疫制剂的剂量•人源免疫球蛋白20IU/kg•动物源性抗血清40IU/kg2020/2/2839被动免疫制剂的注射方法和要求（处理一降病毒）应与首针疫苗接种同时（同一天）进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力2020/2/2840被动免疫制剂的注射方法和要求（处理一降病毒）•尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围•避免多次重复针刺进伤口•所有伤口均需覆盖2020/2/2841被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）•避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织•进针深度应超过伤口的深度•浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内2020/2/2842被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）•手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血•对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上•当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉2020/2/2843被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）•远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响•深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可2020/2/2844被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）剩余被动免疫制剂推荐注射部位–头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧–下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群•被动制剂可与麻醉剂联用2020/2/2845被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）•伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射•需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射2020/2/2846被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）•被动免疫制剂不足怎么办?–伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗–先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口–高度怀疑是疯狗时建议使用2-1-1或按说明书首剂加倍的5针法2020/2/2847被动免疫制剂的注射注意事项（处理一降病毒）•不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位•禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用•能否与疫苗在同侧注射？冲洗和消毒后伤口处理何种情况下缝合任何预防伤口感染•伤口复原及美容目的狗咬伤特点•伤口：大相对是表面挤压伤、比较少损伤肌腱、骨关节及神经、穿刺伤相对少、经常伤口周围淤血、血肿•细菌学：多种微生物•感染率：面部5%以下、手部10%--30%。感染潜伏期2-3天•偶见二氧化碳噬纤维菌：可以引起严重感染致死率30%以上猫咬伤特点•伤口：伤口较深（由于猫牙锋利）多数是刺伤、也常常并发擦伤、撕裂伤、撕脱伤。多见穿透肌腱、关节、骨骼及神经•细菌学：出血败血性巴氏杆菌是感染重要因素、毒性极强70-90%猫口腔有该菌、大部分抗菌素敏感。•感染率：30-50%甚至高达80%以上、感染潜伏期6小时、24小时很明显（普通感染要3天）哺乳动物咬伤感染危险因素危险因素高危低危物种猫、人、灵长类、猪狗、啮齿类伤口部位手、膝盖以下、口部贯穿、关节头面部、口腔粘膜伤口类型穿刺伤、大面积挫伤、重污染、时间长久表浅、清洁、新鲜患者老年人、糖尿病、外周血管病、应用激素及免疫抑制剂、营养不良、放化疗等伤口处理及抗生素应用建议物种缝合预防性抗生素狗所有的存在高风险因素猫只有头面部所有的人除外手咬伤手部及存在高风险因素本人所有贯穿伤啮齿所有（很少需要）否预防伤口感染•狗、猫咬伤后发生感染3%～18%，3%～80%，猫咬伤是深的刺伤而狗咬伤多为开放性撕裂伤•规范的清创术是预防感染的基础•合理选择抗生素疫苗接种（处理二：尽快提高机体免疫能力）接种程序：5针法程序：第0、3、7、14和28天各接种1剂，共接种5剂2-1-1程序：第0天接种2剂（左右上臂三角肌各接种1剂），第7天和第21天各接种1剂，共接种4剂。疫苗接种（处理二：尽快提高机体免疫能力）•新版指南增加2-1-1，同等推荐•但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品，需经过国家药监局批准为什么新增2-1-1程序？1.“2-1-1”程序是WHO推荐程序2.全球20个国家使用超过30年，安全有效3.我国已大规模使用“2-1-1”5年以上，安全有效使用禁忌•暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。•即使存在不适合