急性冠脉综合征

中南大学湘雅三医院心内科急性冠脉综合征蒋卫红急性冠脉综合征（ACS）ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死及不稳定型心绞痛，其中AMI又分为ST段抬高的心肌梗死及非ST段抬高的心肌梗死急性冠脉综合征分类:1.不稳定性心绞痛2.ST抬高心肌梗死3.非ST抬高心肌梗死心绞痛Angina临床表现：胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。压迫，发闷或紧缩感，常不自觉停止的活动。常由劳累、激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等诱发。疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。发作性胸痛的特点心绞痛（Angina）心电图检查：静息：半数可正常，或有陈旧性心肌梗死表现，左心肥厚，心律失常（传导阻滞，早搏等）发作：ST段压低，T波倒置心电图负荷试验动态心电图超声心动图检查其他检查心脏Ｘ线检查无异常发现心影增大，肺充血等实验室和其他检查冠状动脉造影UA临床危险度分层：心绞痛类型发作时ST↓幅度持续时间肌钙蛋白T或I低危险组初发、恶化劳力型、无静息时发作≤1mm＜20min正常中危险组A：一个月内出现的静息心绞痛，但48H内无发作者（多数由劳力型心绞痛发展而来）B：梗死后心绞痛＞1mm＜20min正常或轻度升高高危险组A：48H内反复发作静息心绞痛B：梗死后心绞痛＞1mm＞20min升高稳定型心绞痛（StableAngina）治疗1.硝酸酯类药物：舌下含服硝酸甘油0.5mg/次，静滴硝酸甘油，5ug/分开始，每5～10分可增加5ug/分，直至症状缓解最大剂量一般为100ug/分，维持剂量10～30ug/分为宜，中、高危患者可用24～48h。然后改为口服，口服消心痛等，10～40mg/次。长效硝酸甘油：无首过效应，Qd，不易耐药药物治疗－－抗缺血治疗2.β受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔等可口服，静注（高危）注意禁忌症，不宜突然停药药物治疗－－抗缺血治疗3.钙拮抗剂：缺血频发又忌用β阻滞剂可选用非二氢吡啶类钙拮抗剂（恬尔心、异搏定）。硝酸脂类及β阻滞剂已足量而反复缺血者，口服长效钙抗剂（短效与β阻剂合用），亦可试用恬尔心5～15ug/kg/分静滴，24～48h。药物治疗－－抗缺血治疗诊断：一过性胸痛时ST段抬高，胸痛缓解时ST段恢复。冠脉造影显示冠脉正常或仅有非阻塞性斑块，同时病人胸痛时ST段抬高即可确诊。首选大剂量钙拮抗剂：心痛定30-80mg/d，异搏定240-360mg/d，恬尔心120-360mg/d硝酸酯类；α阻滞剂；PCI或CABG适于有固定狭窄者附：变异型心绞痛阿斯匹林：初始剂量160或325mg/日，嚼服，以后每日75～325mg。氯吡格雷、抵克力得：氯吡格雷75mg/日，首剂300mg。GPIIb/Ⅲa受体拮抗剂抗血小板和抗凝治疗肝素：肝素通过激活血液中抗凝血酶而发挥作用，可预防血栓形成，不能溶解已存在的血栓。一般先静注5000u，再以1000u/h维持静滴，使部分凝血活酶时间（APTT）延长至对照组的1.5～2倍，2～5天后改为皮下注射肝素7500u，12h1次，再用1～2天。抗血小板和抗凝治疗低分子肝素：对因子Xa作用强，对凝血酶作用弱，半衰期长，可皮下注射，一般无需监测APTT。1mg/kg，12h1次皮下注射抗血小板和抗凝治疗吗啡：静注3～5mg/次，30分钟可重复ACEI：适于左室功能受损、糖尿病、高血压他汀类药物：其他药物PTCA或CABG：CABG：左室功能受损（EF30%），左主干病变，三支病变，一般考虑CABGPTCA：两支或单支病变则PTCA手术治疗冠脉搭桥左室功能冠脉病变部位和范围：危险性依次为左主干、三支、二支与一支病变，左前降支较其他二支严重，近端病变大于远端病变。年龄合并其他器质性疾病如肾衰、慢阻肺、未控制的糖尿病、高血压、脑血管病等。影响预后的因素急性心肌梗死Acutemyocardialinfarction定义：心肌缺血性坏死，是在冠脉病变基础上，血管内斑块破裂，冠脉血栓形成，使冠脉闭塞所致。疼痛：部位和性质同心绞痛，但时间长，硝酸甘油不缓解，伴烦躁、出汗、恐惧感。全身症状：疼痛发生后24～48h，出现发热，心动过速，白细胞升高，血沉加快等。休克、心衰、心律失常临床表现1.缺血性胸痛≥30分钟,含服硝酸甘油不缓解2.心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥0.1mV3.心肌酶学与肌钙蛋白诊断1.临床表现2.心电图特点3.酶学改变4.冠脉造影诊断条件心肌梗塞图形演变及分期早期：数分钟数小时急性期：数天数周近期：数月陈旧性：数年心电图：特异性变化：ST段抬高：心肌损伤区（多呈弓背向上型）病理性Q波：心肌坏死区T波倒置：心肌缺血区动态变化定位实验室和其他检查A图B图:于发病数小时内描记，仅见胸前导联Ｒ波逆向递增，RV2、RV3、RV4均＜RV1。C图:发病后12小时描记出现右束支阻滞，V２、V３导联出现明显Q波，ST段呈弓背状抬高。完全性左束支传导阻滞心梗的定位诊断前壁：（V2）V3V4（V5）正后壁：V7－.V9间壁：V1V2（V3）右室：V3RV4R侧壁：（V4）V5.V6高侧壁：IaVL下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVFCK－MB肌红蛋白肌钙蛋白测定生化检查1.急性心包炎：2.急性肺动脉栓塞：急性右心受累的表现或心电图改变，D二聚体、肺灌注扫描、螺旋CT或肺动脉造影3.主动脉夹层：胸痛剧烈，双上肢血压、脉搏可有明显差别，下肢暂时性瘫痪，偏瘫或主动脉瓣关闭不全的表现。X线、超声、CT或磁共振鉴别诊断急性冠脉综合征治疗1.一般治疗：至少卧床1-3天易消化食物、通便药给氧、建立静脉通路、监护低右、糖盐水、极化液治疗急性冠状动脉综合征ST段抬高ST段不抬高STEMI胸痛12h胸痛≤12h直接PTCA或溶栓治疗抗栓治疗冠脉造影选择性PTCA或CABGcTnT（TnI）升高或CK-MB正常上限2倍cTnT（TnI）升高或CK-MB正常上限2倍NSTEMIUA一般治疗、肝素GPIIb/IIIa拮抗剂一般抗栓抗缺血治疗1周之内冠脉造影，合适者行PCI或CABG2.再灌注治疗：治疗（一）介入治疗（PCI）1．直接PTCA2．支架置入术3．补救性PCI4．溶栓治疗再通者的PCI溶栓治疗适应症：①两个或两个以上相邻导联ST段抬高，起病时间12小时。②ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24小时，有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者。治疗溶栓剂的使用常用溶栓剂第一代:StreptokinaseUrokinase第二代:rt-PAAPSAC第三代:r-PALanoteplaseTenekteplase使用方法尿激酶（UK):150万IU，30分钟静脉滴注。链激酶（SK)：150万IU60分钟静脉滴注。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：国际给药法：100mg90分钟静脉滴注。国内小剂量法：50mg90分钟静脉滴注。r-PA:10U静脉注射2次TNK-PA:静脉注射1次时间就是心肌1.既往有出血性中风史2.其他脑血管病半年内3.活动性出血、严重溃疡、出血体质4.严重创伤5.疑有主动脉夹层6.正在用抗凝药(INR2～3)7.未控制好的高血压禁忌症病人就诊后30分钟内开始用药尿激酶(链激酶、重组链激酶)150万u30分钟内静滴t-PA:100mg，90分钟内静脉给予（国人用50mg）溶栓治疗直接冠脉造影或根据:1.心电图抬高的ST段于用药2h内下降＞50％2.胸痛基本缓解3.2小时内出现再灌注心律失常4.血清CK－MB峰值提前出现(14h内)冠脉再通判断抗缺血治疗1.硝酸甘油：2.吗啡：3.β阻滞剂：4.钙拮抗剂：药物治疗抗血小板和抗凝治疗：阿司匹林：第一次应嚼服150-300mg，以后每天100-150mg。肝素：药物：ACEI、他汀类药物另外：治疗心律失常（快、慢型）控制休克处理心力衰竭并发症处理其他治疗A:Aspirin,ACEIB:β-Blocker,BloodpressurecontrolC:Cholesterollowing,CigarettequittingD:Diabetescontrol,DietE:Exercise,Education冠心病二级预防的ABCDE原则