肩部检查法

肩部体格检查法北京大学运动医学研究所这场史上耗时最长的比赛打了665分钟，光决胜盘就打了491分钟。创造了183个发球局、215个ACE球、91个非受迫性失误、490个制胜分以及980个总得分，而这些让人瞠目结舌的数据也刷新了网球历史上一系列的纪录。网球肩关节运动数据Ballspeedduringoverheadserve100-120mph.(WR150mph，发球)1500degrees/secondinserve（发球）895degrees/secondinbackhand（正手）387degrees/secondinforehand（反手）24%的12-19岁运动员有肩关节疼痛,50%的中年运动员有肩关节疼痛.易引起肩关节疾患的运动CoreofSportsMedicineCooperationwithcoach,athlete,andtrainer.Allsportsinjuriescouldtracedbacktotwofactors,anatomicweakpointandtechnicalrequirement.0100200300400500600700800第一季度手腕肘肩踝足膝关节大腿、臀小腿腰部腹部运动创伤部位统计（2725例）OverheadAthlete棒球57%/44%游泳66%网球50%/24%排球标枪29％摔跤、柔道、拳击等普通人体育运动爱好者汽车修理工玻璃清洁工家庭劳动者：地板清洁、晾衣物、采葡萄等。游泳运动数据Competitiveathletes:10000-14000m/day2500shoulderrevolution/day500,000strokerevolution/season40-70%incidenceofshoulderpainswimmer’sshoulderBuildingacannonarm!Shoulder/ArmStrengtheningExercises肩关节镜手术ShoulderArthroscopy肩袖修补Rotatorcuffrepair盂唇修补（Bankart损伤、SLAP损伤）Labralrepair（BankartinjuryandSLAPLesion）肩峰下减压Subacromialdecompression关节内清理Intraarticulardebridement粘连松解Lysisofadhesions锁骨远端切除Distalclavicleexcision盂唇周围囊肿切除Paralabralcystdepression肱二头肌腱病变Bicepspathology游离体及滑膜软骨瘤病LooseBodyandSynovialchondromatosisReproducingAnatomy“Wheneveryouarehavingyouranatomysessions,payparticularattention,becauseorthopaedicsisallanatomy,plusalittlebitofcommonsense.”J.HughstonJBJS,2006Dec88A,Suppl4,2-10Rembrandt-AnatomyLesson肩关节的几个基本概念肩关节的主要构成盂肱关节肩锁关节胸锁关节肩峰肱骨关节肩胛胸壁关节肩部的活动是由以上五个关节协调完成的。肩胛骨的上提和下降、内旋和外旋、内收和外展功能。肩胛盂浅而小，肱骨头大而圆，盂肱关节关节囊又较松弛，故盂肱关节能完成较复杂而又范围大的动作，是全身活动范围最大的关节。锁骨两端的肩锁关节及胸锁关节也随以上两关节的运动产生相应得活动。以肩外展180度为例:盂肱关节120-130度，肩胛骨50-60度，肩锁关节20度，胸锁关节40度。肩胛骨平面该概念于1983年由Saha提出。肩胛骨平面是指与身体的冠状面成前倾30度的平面。将盂肱关节置于该平面内肱骨头与肩胛盂之间的骨性接触最和谐：大结节与肩峰间不会发生骨性撞击；而且在肩胛骨平面内达到最大范围的过头上举活动时，上肢不会出现进一步的内旋或外旋动作。盂肱关节的活动命名以上肢置于体侧的位置为基准的:前屈、后伸、内收、外展、内旋及外旋活动。上肢位于上举90°位时:水平内收、水平后伸。而上肢处于上举90°位时的旋转活动同样使用内旋及外旋来记录。肩部体格检查肩部体格检查的原则充分暴露双侧对比定位清晰（前后、内外、上下）综合判断（多项检查、系统检查、肩外病变）重复损伤动作如何检查？症状活动度受限制疼痛不稳定无力弹响、交锁主动活动被动活动诱发疼痛缓解疼痛放松位稳定性紧张位稳定性抗阻检查力量下降“Apley”旋转、挤压、研磨活动度受限制活动度受限制疼痛活动度受限制不稳定疼痛活动度受限制无力不稳定疼痛活动度受限制弹响、交锁无力不稳定疼痛活动度受限制疼痛活动度受限制不稳定疼痛活动度受限制无力不稳定疼痛活动度受限制弹响、交锁无力不稳定疼痛活动度受限制望诊望诊望诊应该从观察患者在等候区的坐姿以及步入诊室时的患肢姿势就开始了。患者坐位时的头部前倾姿势多提示颈椎病或胸廓畸形。肩部呈保护性姿势（患侧肩上耸并上肢置于上腹部并紧贴身体）多提示患侧肢体的病变，检查者应小心接触患者的肢体并尽量保持检查动作的轻柔。肩部高度的评估肩关节高度的评估能使检查者了解患者肩胛带肌肉的情况。最典型的是优势侧肩通常低于非优势侧，这个现象的具体原因并不清楚。通常如优势侧肩部抬高多提示肩部病损导致肌肉紧张所致。网球肩（TennisShoulder）网球肩的概念由Priest和Nagal于1976年提出，通过84名世界级网球运动员的检查发现均有网球肩现象存在。其描述网球运动员的优势侧肩部明显低于非优势侧并出现脊柱侧弯。而优势肩的明显下沉会导致胸腔出口综合症、肩袖病变、肩峰下撞击及脊椎病变。并有学者报道MRI显示该位置下肩峰下间隙变窄。美国网球运动员肩关节伤情调查（44%职业/24%大学）。肩部肿胀肌肉萎缩叉腰姿势（Hands-on-HipsPosition）将手置于髂嵴上可以使患者放松上肢。检查者观察沿肩胛缘有无肌肉萎缩，同时常用于观察冈下窝内肌肉有无萎缩。冈下窝肌肉萎缩常见于肩袖病损或肩胛上神经损伤所致的肌肉萎缩。其它常见的肩部畸形方肩畸形锁骨远端台阶状翘起大力水手畸形翼状肩胛前、后脱位的畸形肩关节Y位疼痛位置的描述一指试验（onefingertest)触诊触诊流程首先自前方胸锁关节开始，向外侧检查整个锁骨至肩锁关节；检查肩锁关节、肩峰前外侧角后，向下检查喙突、小结节、肩胛下肌止点；而后于轻度外展内旋位检查结节间沟内的二头肌腱长头；肩关节轻度后伸内旋位检查大结节及冈上肌腱，同时检查肩峰外侧缘；肩关节至外旋位并轻度屈曲，检查肩峰后外侧角及位于其下方的冈下肌腱及小圆肌腱；最后检查检查后方的肩胛冈及其上下的冈上肌、冈下肌、小圆肌肌腹。冈上肌触诊肩内收、中度内旋、轻度后伸置患者前臂接触其腹部，在此位置上冈上肌腱恰位于肩峰前外侧缘处。冈上肌触诊裂隙试验（therenttest）冈上肌腱全层断裂产生的缺损裂隙可以通过触诊探及，A，裂隙试验检查体位；B，手法触及冈上肌腱撕裂所致的裂隙和大结节凸起。思想者位置（Thinker’sPosition）肩关节90度屈曲，10度内收，20度外旋，患者将手掌尺侧接触其同侧腮部来维持该位置；此时冈下肌腱及小圆肌腱恰好位于肩峰后外角的下方。肱二头肌长头肌腱触诊盂肱关节轻度外展、10-20度内旋，肱二头肌长头腱位于肩峰前外侧角远侧2cm处，作肩关节的前后活动来更好地检查其在二头肌腱沟中的滑动。肩关节活动度检查角度测量AAOS颁布的肩关节正常活动度参考值如下：屈曲180°，后伸60°，外展180°，内收160°，内旋70°，外旋90°。中立位：0°，90°主动与被动影响肩关节活动度的主要疾患撞击综合症及肩袖损伤肩周炎钙化性肩袖炎肩关节脱位：前脱位时患肩处于强制外旋位；后脱位患者上肢处于强制内旋位。胸长神经损伤部分运动员如棒球或网球选手优势侧肩的外旋活动度会因长期的练习而外旋增大，但其通常有内旋活动相应受限，所以总的内外旋活动范围与非优势侧一致。特殊检查肩袖关节不稳盂唇损伤二头肌腱肩胛胸壁关节封闭试验肩袖检查肩袖及肩峰下滑囊冈上肌冈下肌小圆肌肩胛下肌肩袖解剖冈上肌腱冈下肌和小圆肌肩峰I型：水平状肩峰（17%）II型：曲线（43%）III型：钩状肩峰（40%）占肩袖损伤的70%肩袖损伤的认识历史150多年前就有了肩袖断裂的描述1931年，Codman报道了肩袖撕裂与肩关节不稳有关。1972年以前已经认识到肩峰撞击可引起肩袖撕裂，然而，现代意义的肩袖手术是从Neer描述了肩峰撞击综合症的临床诊断和处理方法之后才开始的。空杯试验和满杯试验又称为Jobe试验，由于主要用于检查冈上肌情况，又被称为冈上肌试验（SupraspinatusTest）。无论是空杯试验还是满杯试验，检查结果为无力时其诊断准确率明显高于结果为疼痛，对全层肩袖撕裂诊断的准确率为95%。以上两种检查方法之间其检查结果及检查准确率无差别。空杯试验和满杯试验0°位外展抗阻试验肌电图显示0-15°位外展冈上肌肌电最活跃。由于无需过多抬肩，排除了肩峰下撞击引起的疼痛、还可检查肩周炎患者或钙化性肩袖炎患者等肩关节活动范围明显受限的患者的冈上肌肌力情况。video抬离试验（Lift-offTest）由瑞士骨科医生Gerber于1991年提出，用于检查肩胛下肌腱的全层撕裂。拿破仑试验（NapoleonTest）由Burkhart于2002年提出。拿破仑试验（NapoleonTest）如患者能在用力压腹时保持手腕平直，则该试验为阴性；阴性患者发现仅为肌肉上半部撕裂。患者必须屈腕90度才能完成压腹动作，则该试验阳性，存在肩胛下肌完全撕裂（肩胛下肌上部及下部均撕裂）。患者完成动作时的屈腕角度为30-60度，则该试验为可疑阳性，超过50%以上的撕裂（肩胛下肌上半部撕裂而下半部部分撕裂）。钙化性肌腱炎的检查对比Bear-hugTest回落试验（DroppingSignTest）该试验用于检查冈下肌肌肉及肌腱的完整性，由Neer于1990年报道。冈下肌在上臂置于体侧时能提供最大的外旋力量。首先作外旋45度抗阻，如患者不能主动外旋抗阻或检查者未及明显外旋力，则开始做回落试验；松开患者前臂，如冈下肌损伤则前臂回落至中立位。Walch于1998年报道对比手术结果回落试验提示冈下肌不可修复性损伤及退变的敏感性及特异性均为100%。回落试验（DroppingSignTest）单手投篮试验盂肱关节稳定性检查关节囊韧带（CapsularLigaments）•关节囊韧带：前方关节囊有三处增厚•盂肱上韧带•SGHL:SuperiorGlenohumeralLigament、•盂肱中韧带•MGHL:MiddleGlenohumeralLigament、•盂肱下韧带•LGHL:InferiorGlenohumeralLigament。关节囊韧带作用（RolesoftheCapsularLigaments）肩关节外展45°或更多时，盂肱下韧带复合体是对抗向前和向后应力的主要稳定静力结构。稳定性检查分类恐惧试验：最早的盂肱关节稳定性的检查方法是恐惧试验，虽然它仍然是最常用的检查方法之一。肱骨头移位试验（HumeralHeadTranslationTests）疼痛诱发试验（PainProvocationTests）恐惧试验改良半脱位及复位试验将患者盂肱关节的外展角度加大，分别于110°及120°再次检查有无疼痛及缓解情况。由于冈上肌腱与肩胛盂的接触面进一步增大，可能会更好地诱发疼痛。试验表明内撞击患者的疼痛诱发：•外展90°检查阳性率为63%，•外展110°检查为69%，•外展120°时阳性率可高达100%。TheBonyApprehensionTest45°ofabdu