脑脊液鉴别诊断及病因分析

脑脊液检验脑脊液（cerebrospinalfluid，CSF）是存在于脑室及蛛网膜下腔内的无色透明液体。第一部分：脑脊液生成、功能、收集脑脊液形成大约70%的脑脊液是在脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程形成的；约30%的脑脊液是在大脑和脊髓的细胞间隙形成的间质液。形成的脑脊液经第三、第四脑室进入小脑延髓池，然后分布于蛛网膜下隙内。脑脊液吸收是通过蛛膜绒毛而返回静脉。分布于脑室系统和蛛网膜下腔比重为1.005_无色透明细胞外液成人总量为110~200ml(平均130ml)_平均日产量约520ml主要由血循环经脑脉络膜丛和脑内毛细血管内皮细胞滤过而生成的血浆超滤液(95％在侧脑室形成)与血浆相比，其蛋白、脂质与钙含量较低，而氯化物、叶酸与镁的含量较高血、脑脊液、脑之间_血-脑屏障(blood-brainbarrier,BBB脑脊液特点脑脊液功能保护脑和脊髓免受外力震荡损伤；调节颅内压力；供给中枢神经系统营养物质并运走其代谢产物；调节碱贮量，保持PH在7.31-7.34；通过转动生物胺类物质参与神经内分泌调节。由于血脑屏障的存在，脉络丛上皮细胞对血浆各种物质的分泌的超滤具有选择性。氯、钠、镁离子及乙醇等最易通过；白蛋白、葡萄糖、乳酸、钙离子、氨基酸、尿素和肌酐次之；而大分子如纤维蛋白原、补体、抗体、毒物和某些药物以及胆素红素、胆固醇等则极难或不能通过。第一节标本采集适应证①原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪。②有脑膜刺激症状者，如脑膜感染性疾病③疑有颅内出血、中枢神经梅毒、脑膜白血病患者等。④中枢神经系统疾患需系统观察或需椎管内给药、造影和腰麻等。禁忌证：①各种原因所致颅内高压，特别是有视神经乳头水肿或有脑疝先兆者；②腰椎结核或穿刺部位有感染；③有出血倾向者；④身体状况不允许穿刺者如休克、衰竭或濒危状态的人；⑤颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状的病人。脑脊液的收集腰椎穿刺小脑延髓池穿刺颈椎穿刺侧脑室穿刺标本采集后分别收集于三个无菌小瓶中，第一管作细菌学培养，第二管作化学或免疫学检查，第三管作一般性状检查和显微镜检查。标本采集后要立即送检，存放时间不得超过1h。第二部分：检查内容一.理学检查颜色透明度凝固性二.生化检查酸碱度测定蛋白质测定氯化物测定三.显微镜检查第二部分：第一节理学检查（一）颜色：正常脑脊液是无色透明的液体。在病理情况下，脑脊液可呈不同颜色改变。颜色原因临床意义无色正常脑脊液、病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、神经梅毒红色出血穿刺损伤出血、蛛网膜下隙或脑室出血；穿刺伤；SAS睡眠呼吸暂停综合征黄色黄变症陈旧性蛛网膜下腔or脑室出血、核黄疸、椎管淤滞和梗阻，黄色素、胡萝卜素、黑色素、脂色素增高白色白细胞增高脑膜炎球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌引起的化脓性脑膜炎、结核脑绿色脓性分泌物增多绿脓杆菌性脑膜炎、急性肺炎双球菌性脑膜炎褐色色素增多脑膜黑色素肉瘤、黑色素瘤脑脊液常见的颜色变化及临床意义穿刺伤&蛛网膜下出血鉴别项目穿刺伤蛛网膜下出血三管颜色第一管红色，第二三管变淡三管均呈红色离心上清液呈透明上清液显淡红色或黄色离心后上清液无色、透明红色、黄褐色或柠檬色上液潜血联苯胺试验(-)(+)镜下红细胞正常皱缩细胞总数正常继发or反应性增高脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别项目新鲜性出血陈旧性出血外观浑浊清晰、透明易凝性易凝不易凝离心后上清液无色、透明红色、黄褐色或柠檬色红细胞形态无变化皱缩上清液OB试验阴性阳性白细胞不增高继发性或反应性增高1.清晰、透明：正常、VE、神经性梅毒。2.浊度：明显混浊、混浊、轻度混浊、毛玻璃样混浊。见于细胞数增多（WBC＞300×106/L）；蛋白质和病原菌增多等。1．正常时静置12～24ｈ不出现凝块。2．病理情况可出现凝块、沉淀、薄膜。（如结核沉淀后有纤细的网膜出现）3．蛋白质＞10ｇ/L时可成凝块，＞15ｇ/L，呈黄色胶胨状（如蛛网膜下腔梗阻）（二）透明度（三）透明和凝块、沉淀物第二节：生化检查酸碱度和比密蛋白质葡萄糖氯化物MBP酶免疫球蛋白一、酸碱度测定&比密酸碱度正常脑脊液PH为7.31-7.34，比动脉血的PH低。脑脊液PH比较恒定，即使全身酸碱失衡时对它的影响也甚小，在中枢神经系统炎症时脑脊液PH降低，化脓性脑膜炎的脑脊液的PH降低更明显。如同时测定脑脊液的乳酸含量则更有价值。比密1.健康人脑脊液比密为1.006-1.0082.脑脊液比密增高见于颅内炎症；比密减低见于脑脊液分泌增多成人：腰池200-400mg/L，小脑延髓池100-250mg/L，脑室50-150mg/L。脑脊液蛋白质含量增加，提示血脑屏障受破坏，常见于脑、脊髓及脑膜炎、肿瘤、出血等以及脑软化、脑退化性疾病、和引起脑脊液循环梗阻性疾病等，当脑脊液中蛋白质在10g/L以上时，流出后呈黄色胶冻状凝固，而且还有蛋白-细胞分离现象，临床上称为Froin综合征，是蛛网膜下腔梗阻性脑脊液的特征。Bondio等报道，CSF总蛋白1g/L通常可诊断为细菌、真菌或结核性脑膜炎。若以2g/L作为临界值，鉴别细菌性脑膜炎(增高)和非细菌性脑膜炎(下降)的敏感性为85%，特异性为100%;二、蛋白质蛋白质升高的原因原因临床意义感染以化脓性、结核性脑膜炎脑脊液蛋白质增高最明显，病毒性脑膜炎则轻度增高神经根病变常见于急性感染性多发性神经根神经炎，有蛋白质-细胞分离的现象梗阻脊髓肿瘤、肉芽肿、硬膜外脓肿造成的椎管部分或完全梗阻，可有脑脊液自凝现象出血脑血管畸形、高血压病、脑动脉硬化症以及全身出血性疾病等其他肺炎、尿毒症等出现中枢神经系统症状时，脑脊液蛋白质含量也可增高三、葡萄糖测定正常值：2.5-4.4mmol/L血糖含量、血脑屏障的完整性以及脑脊液中糖被酵解的程度，是影响脑脊液中糖含量的主要因素（应同时查血糖水平）【临床意义】减低：中枢神经系统受细菌或真菌感染时，这些病原体或被破坏的细胞都能释放出葡萄糖分解酶使葡萄糖消耗，而使脑脊液中葡萄糖降低，尤其化脓性脑膜炎早期降低最为显著，甚至测定不出来。结核性、隐球菌性脑膜炎的脑脊液中葡萄糖降低多发生在中、晚期，且葡萄糖含量越低预后越差。中枢神经系统肿瘤：显著降低，严重为零。脑寄生虫病：降低增高：主要见于脑出血、下丘脑损害、糖尿病等。病毒性脑炎时脑脊液中葡萄糖多为正常。四、氯化物测定正常120~130mmol/L,脑脊液氯离子浓度约为血氯的1.2～1.3倍减低：①低氯血症：如大量呕吐或腹泻。②血脑屏障通透性增加，如脑膜炎。③CSF中蛋白含量增加，如脑膜炎。④细菌性或真菌性脑膜炎：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎及真菌性脑膜炎。尤其结核性脑膜炎时，CSF中氯化物降低尤为明显，比葡萄糖降低出现得还要早，故对结核性脑膜炎与化脓性脑膜炎鉴别有一定价值。增高：主要见于高氯血症、呼吸性碱中毒等。病毒性脑膜炎CSF氯化物可正常或稍升高。而病毒性脑炎时无显著变化。五、髓鞘碱性蛋白MBP多发性硬化急性期90％患者有脑脊液和血清MBP增高，MBP8ng／m1提示有活动性脱髓鞘病变注意：MBP并不是多发性硬化特异性的诊断指标六、酶学检查酶种类临床意义肌酸激酶CK神经系统感染性疾病时活性增高，其中以化脓性脑膜炎增高最为明显，结核性脑膜炎次之，病毒性脑膜炎轻度增高。乳酸脱氢酶LDH①神经系统细菌感染性疾病时LD活性增高，其中以肺炎链球菌性脑膜炎升高更明显；②其它脑病如脑血管疾病、脑肿瘤也可见LD活性增高。非特异性酯酶NSE当中枢神经系统受损时，CSF中NSE活性升高。脑脊液中AST活性增高可见于脑血管病、脑萎缩、中枢神经系统转移癌等。腺苷脱氢酶ADA结核性脑膜炎患者的脑脊液中ADA增高程度最显著，可用于结核性脑膜炎的诊断与鉴别诊断。溶菌酶在细菌性脑膜炎中，以结核性脑膜炎CSF中溶菌酶含量增高最为显著，测定CSF中溶菌酶的含量用于结脑的鉴别与预后判断。AST、ALT七、免疫球蛋白免疫球蛋白临床意义IgG增高多见于细菌性脑膜炎、亚急性硬化性全脑炎、多发性硬化症、急性感染性多发性神经根神经炎，且结核性脑膜炎IgG增高较化脓性明显IgG减低癫痫、放射线损伤和服用类固醇药物等IgM增高多见于化脓性脑膜炎，也可见于多发性硬化症、肿瘤和血管通透性改变等。IgM明显增高可排除病毒性感染IgA增高多见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎等第三节显微镜检查一、细胞计数：包括细胞总数及白细胞计数。当穿刺损伤血管或出血性脑血管病的血性脑脊液时，计数细胞总数已无意义，白细胞数亦须经校正。①估计值：即以红细胞与白细胞数之比为700：1的关系估计白细胞数。②通过外周血红细胞及白细胞数和脑脊液中红细胞数当中计算出从血液中带进脑脊液中白细胞数。以后者较为准确。2、白细胞种类正常脑脊液中白细胞主要为淋巴细胞、单核细胞，之比约为7：3，可含极少中性粒细胞；偶可见到软脑膜和蛛网膜细胞、室管膜细胞、脉络膜细胞。无红细胞白细胞：成人（0-10）×106/L；儿童为（0-15）×106/L；新生儿为（0-30）×106/L。1、白细胞计数（正常）白细胞总数增加的分级及意义分级白细胞总数（×106/l）临床意义成人儿童可疑增高10～1515～20多见于中枢神经系统感染早期、腰穿检查后以及脑肿瘤轻度增高16～5020～50中度增高50～200中枢神经系统病毒、结核、霉菌感染高度增高200～500中枢神经系统细菌、结核感染，脑和脊髓脓肿，部分病毒感染显著增高＞500化脓性脑膜炎、脑室积脓三、细胞学检查免疫活性细胞：小淋巴细胞、淋巴样细胞、浆细胞。出现提示免疫反应参于了疾病过程。单核-吞噬细胞：吞噬细胞内可见脂粒、红细胞、含铁血黄素等多核型白细胞：中性粒、嗜酸、嗜碱。肿瘤细胞：出现有确诊价值。【临床意义】1.中枢神经系统感染性疾病①急性炎性渗出期，呈粒细胞反应；②亚急性增殖期，呈激活淋巴细胞或单核-巨噬细胞反应；③修复期呈淋巴细胞反应。化脓性脑膜炎：细胞显著增高，以中性粒细胞为主。结核性脑膜炎：细胞中度增高，发病初期以中性粒细胞为主，数天后中性粒细胞趋下降而淋巴细胞为主。特点粒细胞、淋巴及浆细胞同时存。病毒性脑炎、脑膜炎：细胞轻度增加，以淋巴细胞为主，亚急性期出现较早，持续时间较长。新型隐球菌性脑膜炎：细胞中度增高，以淋巴细胞为主，可在脑脊液中查到新型隐球菌，必要时用墨汁染色予以确诊。2.蛛网膜下腔出血脑室和蛛网膜下腔出血可见大量红细胞和中性粒细胞增多，2-3天内达高峰，在脑脊液中可发现吞噬细胞，出血后数小时至第3天可出现含有红细胞的吞噬细胞，5天后可见含铁血黄素吞噬细胞。3.中枢神经系统肿瘤脑脊液细胞数可正常或稍高，以淋巴细胞为主。脑脊液中能否找到肿瘤细胞取决于肿瘤位置及恶性程度、穿刺部位和采集标本的多少。同时也与检查者技术水平有关，采用细胞玻片离心沉淀仪可提高检出率。脑脊液找到白血病细胞是白血病脑膜转移的证据。4.脑寄生虫病：脑脊液细胞数升高，并可见嗜酸性粒细胞增多，约占白细胞的60%或更高。如将脑脊液离心镜检可发现血吸虫卵、阿米巴原虫、弓形体、旋毛虫的幼虫等，甚至还可找至细粒棘球绦虫的头节或头钩。5．红斑狼疮：有时可在脑脊液中找到红斑狼疮细胞。化脓脑结核脑病毒脑正常脑外观浑浊，脓性，有凝块毛玻璃浑浊，有薄膜形成透明or微浑浊透明蛋白质显著增高1g/l中度增高1-3g/l，阻塞升高轻度增高0.5-1g/l200-400mg/L葡萄糖显著减低中度减低可正常稍高2.5-4.4mmol/L氯化物轻度减低102-116mmol/L明显减少，102mmol/L以下可正常120-130mmol/L细胞计数WBC数千×106/L明显升高1000×106/L数百×106/L500×106/L数十×106/L200×106/L（0-10）×106/L细胞分类中性粒主早期：中性粒后期：淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞、单核细胞，之比约为7：3，可含极少中性粒细胞乳酸＞3.5mmol/L＞3.5mmol/L＜2.1mmol/L细菌