肾病综合征病人的护理

肾病综合征病人的护理教学目标【掌握】1．原发性肾病综合征病人的护理评估、主要护理诊断、护理措施；2．原发性肾病综合征的健康教育。【熟悉】1．原发性肾病综合征的临床表现、有关检查；2．原发性肾病综合征的诊断和治疗要点。【了解】1．原发性肾病综合征的病因、发病机制；2．原发性肾病综合征的常见病理类型。一、定义肾病综合征指由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血症（血浆清蛋白30g/L）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征多种病因多种病理改变多种临床疾病根据国外统计，其发病率约为2/万二、病因与发病机制原发性–原发于肾脏本身的肾小球疾病–为免疫介导性炎症所致的肾脏损害继发性–继发于全身性或其他系统疾病NS的分类和常见病因分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性病变继发性过敏性紫癜肾炎SLE糖尿病肾病乙肝相关性肾小球肾炎过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变性先天性肾病综合症乙肝相关性肾小球炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体瘤性肾病三、临床表现发病年龄、起病缓急与病理类型有关典型临床表现并发症原发性肾病综合症的病理类型及临床特征微小病变型肾病–以儿童（男多于女）多见；–可有过敏病史；–典型的NS临床表现；–一般无持续HBP和肾功能减退、无肉眼血尿；–90%对糖皮质激素敏感，复发率可达60%。系膜增生性肾小球肾炎–我国发病率高，好发于青少年（男多于女）；–半数起病急骤，部分为隐匿性，半数有前驱感染史；–多有肉眼血尿。低蛋白血症–低蛋白血症与蛋白尿排出量之间并非完全一致，只有当肝脏合成不足弥补丢失时出现；–胃肠道粘膜水肿致食欲减退、蛋白质摄入不足、吸收不良等因素可进一步加重低蛋白血症。血浆清蛋白30g/L免疫球蛋白、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白减少水肿–最突出的体征；–水肿程度与低蛋白血症的程度呈正相关，当临床上出现可觉察的凹陷性水肿时，组织间液容量增长至少5Kg–严重水肿者可出现胸腔、腹腔和心包腔积液高脂血症–高胆固醇血症最常见；–甘油三酯、低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白也可增加；–年龄、营养状况、肥胖、糖尿病等因素可影响血脂水平。血栓、栓塞–相关因素：血液浓缩、高脂血症；机体凝血系统失衡；血小板功能亢进；利尿剂和糖皮质激素的使用；–以肾静脉血栓最常见，其次为肺血管血栓、下肢静脉血栓；–血栓和栓塞是直接影响肾病综合症治疗效果和预后的重要原因。急性肾衰（1）急性肾前性氮质血症患者表现为少尿、尿钠减少伴血容量不足表现；与NS突然发作、严重低蛋白血症和过度使用利尿剂有关；多发于儿童，可逆，扩容利尿可恢复。（2）肾实质性急性肾衰NS起兵后几周无任何诱因突发少尿、无尿、尿钠排出增多、肾功能急剧恶化；扩容、利尿无效，须透析；多发于成人其他–蛋白质和脂肪代谢紊乱•蛋白质营养不良、儿童生长发育障碍•免疫力低下•微量元素缺乏（铁、锌、铜）；•钙、磷代谢障碍•内分泌紊乱•药物结合蛋白减少—可使血浆游离药物浓度增加，加重药物毒性；排泄增速，减低药物疗效•高脂血症：心血管并发症四、实验室及其他检查尿液检查–尿蛋白定性为+++~++++，尿蛋白定量3.5g/d–尿中可有红细胞、颗粒管型血液检查–血清清蛋白30g/L–血清胆固醇及甘油三酯增高–低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白增高肾功能检查内生肌酐清除率正常或降低血肌酐、尿素氮可正常或升高肾活组织病理检查–可明确肾小球的病理类型，指导治疗及判断预后五、诊断要点确诊NS：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿，前两项为诊断必备条件确认病因：排除继发性肾病综合征病理类型有赖于肾活组织病理检查判定有无并发症六、治疗要点一般治疗对症治疗–利尿消肿–减少尿蛋白–降脂治疗抑制免疫与炎症反应–为肾病综合征的主要治疗并发症防治中医中药治疗慢性肾脏疾病的蛋白质摄入控制指南肾小球滤过率(ml/min)蛋白质(g/kg·d)磷(g/kg·d)60一般不受限制不限制25～600.6g/kg·d(其中包括≥0.35g/kg·d≤10的优质蛋白)5～250.6g/kg·d(其中包括≥0.35g/kg·d≤10的优质蛋白)或者0.3g/kg·d(同时补充必需氨基酸≤9或酮酸)60(肾病综合征)0.8g/kg·d(此外,每增加1g尿蛋白再多摄入1g蛋白质);≤12或者0.3g/kg·d(同时补充必需氨基酸或酮酸;此外,每增加1g尿蛋白再多摄入1g蛋白质)≤9慢性肾脏疾病的血压控制指南慢性肾脏疾病的血压目标值130/(80～85)mmHg伴有蛋白尿时(1g/d)的血压目标值125/75mmHg(平均动脉压92mmHg)推荐的药物·应用利尿剂使血容量至正常·对糖尿病肾病或伴有蛋白尿的慢性肾脏疾病—可单独应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,上述两种药物也可与利尿剂合用·对其他病因的慢性肾脏疾病,也可选用钙通道阻滞剂、α受体阻滞剂和β受体阻滞剂–应用原则•起始足量：泼尼松1mg/kg/d，服8~12周•缓慢减药：足量治疗后每2~3周减量10%，减至20mg/d左右时易反复应更加缓慢减量•长期维持：最小有效剂量（10mg/d）•个体化治疗–给药方法–每日给药法：大多数采用，中效泼尼松–隔日给药法：维持期–冲击疗法：甲泼尼松龙细胞毒药物–防治肾小球硬化和肾间质纤维化–用于“依赖型”或“激素抵抗型”，常与激素合用–环磷酰胺为最常用的药物环孢素–用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾病综合征–可通过选择性抑制T辅助细胞及细胞毒效应而起作用血栓及栓塞–血浆白蛋白低于20g/L时，普遍存在高凝状态，可给予抗凝剂（肝素、低分子肝素、华法林）、潘生丁、阿司匹林等预防；–一旦发生血栓、栓塞，及时给予尿激酶或链激酶溶栓治疗（6h内效果最佳，但3天内仍可望有效），同时配合抗凝治疗半年以上急性肾衰竭及时给与正确处理，大多数可以恢复–袢利尿剂–血液透析–原发病治疗–碱化尿液蛋白质和脂肪代谢紊乱–饮食治疗–其他措施–ACEI、ARB–中药黄芪（30~60g/d煎服）–降脂药：HMG-CoA还原酶抑制剂，如洛伐他汀、普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂为主的氯贝丁酯类，如非诺贝特、苯扎贝特等中医治疗•辨证论治：脾肾阳虚•一般主张与激素及细胞毒药物合用，减轻其不良反应•雷公藤国内研究证明该药能抑制免疫，抑制肾小球系膜细胞增生，改善肾小球滤过膜通透性。常见副作用有性腺抑制、肝功能损害及血白细胞减少，及时停药后可恢复。用法：20~40mgtid七、常用护理诊断/问题体液过多与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。有感染的危险与机体抵抗力下降、应用激素和（或）免疫抑制剂有关。有皮肤黏膜完整性受损的危险与水肿、营养不良有关。八、护理措施体液过多钠、水–限钠；入水量根据病情而定观察水肿转归–记录24h出入液量–定期测量体重、定期评估水肿程度–监测有无急性左心衰、高血压脑病表现用药护理–遵嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素、细胞毒等药物–观察疗效及不良反应–用药注意事项：•不可随意增量、减量或停药•口服糖皮质激素饭后服用，应用CTX多饮水八、护理措施营养失调：低于机体需要量饮食护理–蛋白质：一般给予正常量的优质蛋白，肾功能不全时，应根据肌酐清除率调整蛋白质的摄入量–热量：126～147kJ(30～35kcal)/（kg·d）–脂肪：少食动物脂肪，多食植物油及鱼油–纤维素：多食燕麦、豆类等富含可溶性纤维的食物–补充微量元素：铁、钙营养监测–记录进食情况：评估饮食结构是否合理，热量是否充足–定期测量血浆蛋白、血红蛋白：评估机体的营养状态八、护理措施有感染的危险预防感染–减少环境中的细菌–保持全身皮肤黏膜的清洁–健康指导：告知病人预防感染的重要性；指导其加强休息和营养，注意保暖病情观察–监测生命体征，注意体温有无升高–观察有无咳嗽、咳痰、肺部湿啰音、尿路刺激征、皮肤红肿等感染征象八、护理措施有皮肤黏膜完整性受损的危险皮肤护理观察皮肤有无红肿、破损九、健康指导“慢性肾脏病是一种生活方式疾病”休息与运动注意休息，避免劳累；并适当活动，以免发生血栓饮食调理告知优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和低盐饮食重要性指导按病情选择合适食物，并合理安排每日饮食预防感染避免受凉、感冒，注意个人卫生用药指导告知不可擅自减量或停用激素介绍各类药物的使用方法、注意事项及可能的不良反应定期随访怎样控制盐的摄入？•让病人了解盐摄入控制的重要性，取得家人的配合•评估每天盐的摄入量•每天加的盐量不超过3g•不进或少进高盐的食物，如味精、蚝油、咸菜、熟食•用醋、葱、蒜、辣椒、芥末等替代食盐，增加食欲•分餐：先盛出少盐或无盐的饮食，再加盐家人吃•用15ml酱油代替3g盐•尽量少去餐馆吃饭怎样限制蛋白的摄入？•蛋白摄入的量的确定•食谱的制定•用实物交换份•简单计算食谱的蛋白含量•记录饮食，与营养师核对三天的饮食记录对患者有什么帮助•是医护人员判断血化验结果的重要依据•是调整治疗方案的依据之一•帮助患者制定一种短期、可行的膳食计划。•是发现病情、预防营养不良的基础十、预后肾病综合征的预后取决于–肾小球疾病的病理类型–有无并发症–是否复发及用药的疗效–临床因素局灶性节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾炎、重度系膜增生性肾炎预后差。