肾癌诊疗指南-20160315

肾细胞癌诊断治疗指南大华医院超声影像科徐祥勇内容►流行病学及病因学►病理及TNM分期►诊断►治疗►遗传性肾癌诊断和指南►随诊►肾癌诊治流程图►射频消融治疗肾癌一、流行病学及病因学►肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势，占成人恶性肿瘤2-3%。►男女比例约为2：1。►城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍；发病年龄见于各年龄段，高发年龄50-70岁。►发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药等有关；石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；少数与遗传有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌（2-4%）。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。1997年分类2004年分类肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾乳头状腺癌肾乳头状腺癌肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌肾集合管癌Bellini集合管癌未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌髓样癌多房囊性肾细胞癌Xp11易位性肾癌神经母细胞瘤伴发的癌粘液性管状及梭形细胞癌二、肾癌的病理分类2009年AJCC肾癌的TNM分期►原发肿瘤（T）►Tx：原发肿瘤无法评估►To：未发现原发肿瘤►T1：肿瘤局限于肾内，最大径＝7cm►T1a肿瘤局限于肾内，最大径＝4cm►T1b肿瘤局限于肾内，4cm肿瘤最大径＝7cm►T2:肿瘤局限于肾内，最大径7cm►T2a7cm肿瘤最大径＝10cm►T2b肿瘤局限于肾内，最大径10cm►T3:肿瘤侵及主要静脉、同侧肾上腺外的肾周围组织，但未超过肾周筋膜T3a：肿瘤侵及肾静脉、肾静脉分支的肾段静脉（含肌层）或肾周脂肪组织和／或肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜T3b肿瘤侵入隔下下腔静脉T3c肿瘤侵入隔上的下腔静脉或侵犯腔静脉壁►T4：肿瘤透肾周筋膜或同侧肾上腺2009年AJCC肾癌的TNM分期2009年AJCC肾癌临床分期►I：T1N0M0►II：T2N0M0►III：T3N0/N1M0►T1T2N1M0►IV:T4任何NM0►任何TN2M0►任何T任何NM1三、诊断►肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查。►实验室检查作为对患者术前一般状况、肝肾功能以及预后判定的评价指标。►确诊则依靠病理检查。1、推荐必需包括的实验室检查项目►尿素氮、肌酐、肝功能►全血细胞计数、血红蛋白►血钙、血糖、血沉►碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶2、推荐必需包括的影像学检查项目►腹部B超或彩色多普勒超声►腹部CT平扫和增强扫描►胸部正侧位片3、推荐参考选择的影像学检查项目►以下情况可以选择►腹部平片：可为开放性手术选择手术切口提供帮助►核素肾图扫描或IVU：对不能行CT增强扫描无法评价对侧肾功能者►核素骨扫描：碱性磷酸酶高或有相应骨症状者►胸部CT扫描：胸部X线片有可疑结节、临床分期＝III期的患者►头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状者►腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示下腔静脉瘤栓者4、有条件地区及患者选择的影响学检查项目肾声学造影、螺旋CT及MRI扫描：主要用于肾癌的诊断及鉴别诊断正电子发射断层扫描（PET）或PET-CT：主要用于发现远处转移病灶以及对化疗或放疗的疗效评价5、不推荐的检查项目►穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。►不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查。►对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月）随诊检查或行保留肾单位手术。►对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗（如消融）的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检。►需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。不推荐穿刺活检作为常规检查的依据►主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：►假阴性率高达15%►假阳性率2.5%►针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、动静脉漏、气胸►穿刺道种植率＜0.01%►针吸活检死亡率＜0.031%►影像学检查准确率高达95％以上Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,2002四、治疗►综合影像学检查评价临床分期（cTNM），根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pTNM）评价，如两者有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案►局限性肾癌（临床分期I~II期）的治疗►局部进展性肾癌（临床分期III期）的治疗►转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗（一）局限性肾癌的治疗►外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除时，不推荐行区域性或扩大淋巴结清除术。►包括根治性肾切除术、保留肾单位手术、腹腔镜手术、微创手术、肾动脉栓塞术。►术后辅助化疗。1、根治性肾切除术►根治性肾切除术，是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。►经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。►现代观点认为：如临床分期为I或II期，肿瘤位于肾中下部，肿瘤8cm、术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术。如术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。►可选择开放性手术或腹腔镜手术。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明那种手术入路更具优势。►根治性肾切除术死亡率约2％，局部复发率1－2％。2、保留肾单位手术►NSS适应症：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾。►NSS相对适应症：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎、其他可能导致肾功能恶化的疾病。（如高血压，糖尿病肾动脉狭窄等）►NSS适应症和相对适应症对肿瘤大小没有具体限定。►NSS可选择适应症：对侧肾功能正常，临床分期T1a（肿瘤=4cm),肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌者，可选择实施NSS。（T1b,肿瘤4~7cm者也可选择实施NSS）3、腹腔镜手术►包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。途经分为经腹腔、腹膜后和手助腹腔镜。►切除范围及标准同开放性手术。►适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴结转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当。►对=T3期的肾癌、曾有患肾手术史及其他非手术适应症者应视为腹腔镜手术禁忌症。4、微创治疗►射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗可用于不适合手术的小肾癌患者。►适应症：不适于开放性手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻禁忌者、肾功能不全者、肿瘤最大径4cm且位于肾周边的肾癌。5、肾动脉栓塞►对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方案。►有研究表明：术前肾动脉栓塞对延长生存期、减少术中出血、增加根治性手术机、降低术后并发症方面无明显益处。►不推荐术前常规应用。6、术后辅助治疗►局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。►pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90％以上，不推荐术后选用辅助治疗。►pT1b~pT2期肾癌手术后1-2年内约有20-30％的患者发生转移。手术后的细胞因子治疗、放、化疗不能降低复发率和转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。（二）局部进展性肾癌的治疗►定义：指伴有区域性淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为III期。►首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。（三）转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗►转移脏器发生率依次为:肺、骨、肝、肾上腺、皮肤、脑►转移性肾癌（mRCC）尚无标准治疗方案，应采用以内科综合治疗为主（细胞因子治疗、分子靶向治疗、化疗）及放疗，外科手术为辅助的治疗手段（孤立性转移灶切除有利于药效）五、随诊►目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤►各期肾癌随访时限：►1、T1～T2：每3-6个月随访一次连续3年，以后每年随访一次。►2、T3～T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访1次，以后每年随访一次。►3、VHL综合症治疗后：应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查六、随诊►目的是检查是否有复发、转移和新生肿瘤►各期肾癌随访时限：►1、T1～T2：每3-6个月随访一次连续3年，以后每年随访一次。►2、T3～T4：每3个月随访一次连续2年，第3年每6个月随访1次，以后每年随访一次。►3、VHL综合症治疗后：应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查七、肾癌诊治流程（1）七、肾癌诊治流程（2）八、射频消融治疗►机制：电磁波高频振动（15万次/S）离子摩擦碰撞产生热量，利用高热杀灭癌细胞（可以使肿瘤周边微血管及小动脉闭塞）。►适应症：作为一种姑息手术（肾癌同时伴有其它疾病、孤立肾、多发肾癌、不能耐受全麻手术者）►大部分学者认为：小于4cm肿瘤是有效的方法，较大肿瘤仍然可以治疗（有待更多病例证据支持）八、射频消融治疗►长期随访结果：小于4cm肿瘤效果同保留肾单位手术长期效果相当。►应用前景：微痛、微创、损伤小、恢复快安全可靠，无明显出血及血栓形成谢谢！！