新生儿黄疸的中西医结合护理

新生儿黄疸的中西医结合护理目录•新生儿黄疸的疾病概述•新生儿黄疸的发病机制•新生儿黄疸的干预现状•新生儿黄疸的外治疗法•团队相关科研成果展示新生儿黄疸的发病现况•也称新生儿高胆红素血症，是新生儿期常见的病症之一。约50%～60%的足月儿和80%的早产儿可出现黄疸。•目前新生儿黄疸约占住院新生儿总数的50%而居首位。新生儿黄疸的危害•大部分黄疸可自行消退，但由于胆红素的毒性，少数患儿可出现严重的高胆红素血症，甚至引起胆红素脑病而导致神经损害和功能残疾。•据报道即使轻中度的胆红素增高也会对新生儿带来远期的危害和影响新生儿黄疸的善后•美国已经很少发生胆红素脑病•据2012年国内33家医院的回顾调查，一年中就发现300余例胆红素脑病的患儿•可控可防！关键在于严密监测、出院前评估和出院后随访计划并做好健康宣教！新生儿黄疸诊断标准的变迁•传统的诊断标准•血清胆红素足月儿＞12.9mg/dl早产儿＞15mg/dl•国内报道25%~34.4%的健康新生儿总胆红素＞13mg/dl新生儿黄疸诊断标准的变迁•现行的诊断标准：多以日龄胆红素值表示脐血24h48h72h＞72h3mg/dl6mg/dl9mg/dl12mg/dl15mg/dl美国儿科学会（AAP）诊断•高胆红素血症定义为胆红素＞第95百分位的小时胆红素值•重度高胆红素血症：•总胆红素＞342μmol/L（20mg/dl）•极重度高胆红素血症：总胆红素＞428μmol/L或513μmol/L（25或30mg/dl）•大于第95百分位的小时-胆红素值既是诊断标准，也是干预指标美国儿科学会（AAP）2004年高胆红素血症处理指南的重点方向•1、强调用小时胆红素曲线•2、强调正确评估高危因素•3、强调早起筛查和健康教育•4、强调母乳喂养我国新生儿小时胆红素百分位曲线图•2013年1月~12月由13家单位的产科参与的一项多中心研究，纳入病例19601例，绘制而成小时胆红素百分位曲线图。•该曲线图可用于全国大范围的筛查，但用于临床诊断尚需进一步完善，以制备适合我国健康新生儿的小时胆红素百分位曲线图，并进行个体化干预。•据国内调查44%儿科医生认为小时胆红素比日龄胆红素更具有临床指导价值。美国AAP随访计划•出院时间随访时间（出院后）•24h内出院72h内•24~47.9h出院96h内•48~72h内120h内对于存在高危因素的新生儿需增加随访次数对无高危因素的新生儿可延长随访间隔时间我国拟定的随访计划出院日龄末次胆红素随访时间≤3天＜200μmol/L48h内200~250μmol/L24h内＞3天200~220μmol/L48h内≥220μmol/L24h内出院前评估和随访计划可以大大降低严重高胆红素血症的发病率新生儿黄疸的主要高危因素•出院前胆红素处于高危区•生后24小时内出现黄疸•血型不合伴Commbs试验(＋)或其他溶血病•胎铃35~36周•兄弟姐妹曾接受光疗•头颅血肿或明显瘀伤•纯母乳喂养体重下降明显•亚裔新生儿黄疸的次要高危因素•出院前胆红素处于中高危区•出院前有黄疸•胎铃37~38周•同胞有黄疸史•糖尿病母亲出生的巨大儿•男孩新生儿黄疸相关的高危因素•剖宫产•产前使用催产素•母乳不足，体重下降＞7~10%•高龄初产妇•胎儿宫内窘迫/新生儿窒息•头颅血肿或明显产伤•感染新生儿黄疸的西医病机•胆红素生成增多•血浆白蛋白结合胆红素能力不足•肝细胞处理胆红素能力差•肠肝循环增加新生儿黄疸的中医病机•中医称之谓“胎黄”，主要由于湿邪内阻、胆汁循环不循常道而外溢于肌肤。胎黄阳黄阴黄湿热熏蒸寒湿阻滞气滞血瘀病位在肝、脾、肾两大问题对高胆红素血症引起的脑损伤重视和认识不够，导致临床干预不及时。由于缺乏对高胆红素血症风险评估技术和手段掌握不够，存在治疗过度倾向。西医干预手段•医疗干预：光疗、换血、药物护理干预：1、加强母乳喂养、抚触、游泳等，以尽早排出胎便2、加强监测和临床观察了解胎便•正常新生儿多于12小时内开始排便，胎便总量约100~200g，如乳汁供应充分，胎便2~4天排完即由深绿色转为黄色。胎便当中含有较多的胆红素，约80~100mg/dL相当于新生儿每日产生胆红素的5~10倍黄疸监测的注意事项•出生后24小时内首次测定，以后8~12小时一次。•血清胆红素TSB是诊断的金标准•可以用经皮胆红素TCB仪进行监测，其中以美国的BC和日本的JM-103准确性较高•胆红素＜15mg/dl时测得的TCB与TBS相关性好•光疗中和光疗后的TCB不能代表TBS母乳性黄疸的干预•母乳喂养性黄疸：早开奶、勤吸吮，出生2周内，每日喂奶次数10~12次，体重下降＜8%•母乳性黄疸：与母乳中成分相关，于生后2~4周出现高峰，一般预后良好。停喂母乳1~3天胆红素下降＞50%是其主要的诊断依据•母乳性黄疸处理：血胆红素＞15mg/dl暂停母乳＞20mg/dl需要光疗中医干预手段•中药口服•茵栀黄静滴•中药灌肠•中药药浴/涂擦•穴位按摩•脐部黄疸中医外治的起源•《皇帝内经.素问.玉机真脏论》中就提到2种外治法：药浴和按摩•脐疗：据记载推测，早在商殷时期便已开始应用，至明清时代则发展应用更为普遍•外治特别适合小儿，可免除喂药和针扎之苦，且疗效切确。中药药浴•自2005年张素玲首次报道了中药药浴以来，近些年已见大量文献报道。•主要药物：茵陈、栀子、大黄•药浴优势：新生儿皮肤娇嫩、皮下毛细血管丰富、体表面积大，药物容易吸收。而且药物不通过肝肾代谢，几乎无毒副作用。药浴操作要点•将药液或药末倒入浴盆/池内，加入洁净水搅拌均匀，控制水温38~40℃，即可药浴。•药浴前脐部贴好防水贴，使患儿头部露出水面，颈下全身浸浴在药液中，通过皮肤吸收。•浸浴15~20min，取下防水贴消毒脐部，1次/日。脐疗历史•脐疗是中医药宝库中的一朵奇葩！明清时代即已普遍应用，近20年已形成了空前的研究热潮。研究领域涉及内、外、妇、儿、五官等，尤以儿科为多。脐疗作用机理•脐又称神厥穴，是全身经络之总枢，通过任、督、冲、带四脉而内通五脏六腑。•脐部表皮最薄，屏障功能最弱，药物敷脐易于穿透，有利于吸收。•李永辉等对182例黄疸脐疗显示观察组新生儿病理性黄疸发生率10.4%；对照组病理性黄疸26.7%，两组发病率比较差异有统计学意义黄疸脐疗方例举•将茵陈、栀子、大黄各等份，以大田螺肉共捣，经钴60灭菌调成糊状，脐部清洁消毒后，将药物敷肚脐，以填平脐窝为度，用无菌胶贴固定，1次/d。胎毒清愈脐带经临床验证显示：观察组首次排便时间、胎便转黄时间以及高胆红素的发生率与对照组比较差异均有显著意义。胎毒清愈脐带的成分与功效•成分：制麦麸、大蒜粉、蜂胶粉、高分子吸水树脂主要功效：治胎毒、祛黄疸促干燥、利脱落穴位按摩作用机理•刺激穴位，疏通经络，提高神经兴奋性，促进胰岛素和胃肠激素分泌，刺激肠蠕动，增加排便次数。同时可以提高免疫力和抗病能力，安全无副作用且简便易学，疗效确切。•多家报道显示按摩组胎便排尽时间明显提早，为此，专家推荐尽早开始按摩/推拿，可加速退黄，防止严重高胆红素血症发生。新生儿黄疸的推拿手法•补脾经600次，清胃经800次，揉板门500次，运内八卦500次，分手阴阳300次，揉涌泉400次，补肾经800次，推三关500次，清肝经500次，清天河水500次，捏脊10遍。•1次/日，5天/疗程阳黄经络穴位按摩•补脾经、清肝经、清大肠、揉腹各200次•若大便干，则补脾经减为100次，清肝经、清大肠增加至300次，采用顺时针揉腹•若大便烂，则补脾经增加至300次，清肝经减为100次，补大肠300次，采用逆时针揉腹。新生儿黄疸科研成果•新生儿黄疸中西医结合诊疗规范的临床研究（制定了胎黄中医单病种诊疗方案）•经络调理预防新生儿黄疸的应用研究（获2015年浙江省中医药科技三等奖）•制定了胎黄中医单病种护理方案•核心杂志发表相关论文10余篇小结•新生儿黄疸干预目标：降低严重高疸发生•新生儿黄疸并不可怕，因为可控可防•胆红素安全阀值并非一个固定值，需要根据胎铃、日龄/时龄以及有无高危因素而判定。•加强院内监测、出院前评估和出院后随访时预防严重高胆红素发生的关键举措•因地制宜、灵活应用中医外治可以提高疗效结束语•宝宝健康，任重道远！•积极干预，降低伤残！•共同努力，实现目标！