新生儿黄疸的诊断与鉴别诊断课件

新生儿黄疸的诊断及治疗黄疸是新生儿时期最常见的症状，也是多种疾病的临床表现之一;当血中胆红素明显增高时，未结合胆红素进入脑内即有可能发生胆红素脑病，因此尽快降低血中胆红素尤为重要。一.胆红素的来源：血红蛋白，占80%；骨髓中红细胞前体；肝脏及其他组织中的血红素；二.胆红素的代谢：未结合胆红素与血清白蛋白结合，然后运输至肝脏，解离白蛋白，被肝细胞所摄取，然后与载体蛋白（Y蛋白及Z蛋白）结合运输至微粒体，受尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶(UDPGT)的作用，形成葡萄糖醛酸胆红素（结合胆红素）。结合胆红素随胆汁排泄入肠腔，在β—葡萄糖醛酸苷酶（β-GD）的作用下解除醛酸基，然后被细菌还原成尿胆原，大部分经氧化后变成尿胆素从大便排出，形成粪胆素，另一部分尿胆原在肠腔内被吸收入肝，变成结合胆红素排泄入肠腔，形成胆红素的“肠肝循环”。入肝的一部分经血液从尿中排泄。未结合胆红素＋白蛋白肝＋y、z蛋白微粒体＋葡萄糖醛酸转移酶结合胆红素胆道肠腔（在β-GD的作用下）解除醛酸基被细菌还原尿胆原大便肝脏肾脏↓肠道尿肠肝循环三、新生儿黄疸分类生理性黄疸病理性黄疸•胆红素生成过多•肝脏摄取和（或）结合胆红素功能低下•胆汁排泄障碍•胆红素生成过多（破坏多，寿命短）•联结的胆红素量少：白蛋白（早产儿）•肝功能不成熟，处理胆红素能力差•肠肝循环（未结合胆红素产生和吸收）•饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、头颅血肿•围产因素：高龄产妇、胎膜早破、早产儿、LBW儿、能量摄入不足生理性黄疸•是新生儿正常发育过程中发生的一过性的胆红素血症，也有人称之为生理性高未结合胆红素血症；•约有85%的足月儿、绝大多数早产儿在新生儿期均会出现暂时性总胆红素增高，但大多数为生理性的。生理性黄疸的特点①一般情况良好②出现时间：足月儿于生后2-3天出现、4-5天达高峰，5-7天消退；早产儿3-5天出现、5-7天达高峰，7-9天消退。③黄疸程度：血清胆红素足月儿＜221umol/L(12.9mg/dl)早产儿＜257umol/L(15mg/dl)每日升高＜85umol/L(5mg/dl)或每小时＜0.85umol/L(0.5mg/dl)④消退时间：足月儿小于2周，早产儿可达3-4周生理性黄疸始终是排除性诊断，胆红素水平受个体差异、种族、地区、遗传及喂养方式等影响，迄今尚不存在统一标准；临床发现，即使早产儿的血清胆红素水平低于此值，也可发生胆红素脑病；因此，采取日龄或小时龄胆红素值进行评估，已被多数学者所接受；高危因素：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等。病理性黄疸•高未结合胆红素（间接胆红素）血症•高结合胆红素（直接胆红素）血症•混合性高结合胆红素血症分类①黄疸出现早：生后24小时内出现②程度重：血清胆红素值已达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准；或每日升高＞85umol/L(5mg/dl)或每小时升高＞0.85umol/L(0.5mg/dl)③持续时间长：足月儿2周，早产儿4周④结合胆红素＞34umol/L(2mg/dl)⑤黄疸退而复现其中具备任何一项即可诊断为病理性黄疸新生儿病理性黄疸的病因较多，常为多种病因同时存在病理性黄疸的特点病因常见疾病胆红素生成过多红细胞增多症母-胎或胎-胎间输血、脐带结扎延迟血管外溶血较大的头颅血肿、颅内出血、其他部位出血同族免疫性溶血新生儿母子血型不合溶血病（ABO、RH系统）红细胞先天缺陷血红蛋白病、红细胞膜异常、红细胞酶异常感染败血症、肺炎、脐炎肠肝循环增加先天性消化道畸形、饥饿和喂养延迟等肝脏摄取和（或）结合胆红素功能低下缺氧新生儿窒息先天性疾病Gilbert综合症、Crigler-Najjar综合症药物水杨酸盐、维生素K3、吲哚美辛、磺胺等其他先天性甲状腺功能低下、先天愚型胆汁排泄障碍感染新生儿肝炎综合症（乙肝病毒、CMV）先天代谢缺陷病α1抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、果糖不耐受排泄胆红素障碍先天性非溶血性结合胆红素增高症胆管阻塞先天性胆道闭锁、先天性胆总管囊肿、胆汁粘稠综合症病理性黄疸常见疾病的诊断及鉴别诊断特点：黄疸出现早、进展快（生后24小时内出现黄疸并迅速升高）化验检查：①有血型特点：母亲O型,患儿为A或B型；母亲Rh阴性（D抗原）.②血常规：红细胞及血红蛋白减低及网织红细胞增多；③肝功正常或升高；④未结合胆红素升高；⑤溶血试验临床及查体表现：黄疸、水肿（低蛋白）、贫血、骨髓外造血、肝脾肿大甚至心力衰竭并发症：胆红素脑病（生后1周内）1.新生儿溶血病溶血实验①改良Coombs试验：用“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合，如有红细胞凝聚为阳性，表明红细胞已致敏，主要测定患儿红细胞上结合的血型抗体，为确诊试验。②抗体释放试验：通过加热使患儿致敏红细胞结合的来自母体的血型抗体释放于释放液中，将该释放液与同型成人红细胞混合发生凝结为阳性，为确诊试验。③游离抗体试验：测定患儿血清中来自母体的血型抗体，用于估计是否继续溶血和换血效果，但不是确诊试验。特点：黄疸出现与感染相一致，有感染表现：如发热或体温不升、吃奶减少、反应差、皮肤发花、咳嗽、口吐泡沫、脐窝分泌物、皮肤破溃等；化验：感染指标：血常规（白细胞增高或减低），CRP、PCT升高；大部分肝功正常，未结合胆红素增高，血培养，胸片，脐分泌物培养控制炎症后黄疸很快消失2.感染（新生儿败血症、肺炎、脐炎）特点：黄疸于3-8天出现，1-3周达高峰，6-12周消退，停母乳3-5天，黄疸明显减轻或消退。机理：尚不明确：肠肝循环增加学说①母乳成分：母乳中的β—葡萄糖醛酸苷酶进入患儿肠内，使肠肝循环增加；②肠道菌群；遗传因素。化验：一般情况良好、肝功正常、未结合胆红素增高停母乳喂养3~5天，黄疸明显消退，可以确诊。3.母乳性黄疸4.新生儿肝炎综合症病因：宫内、新生儿期感染：如嗜肝病毒（乙肝、丙肝）、TORCH（CMV）、EB病毒、细菌、梅毒等。表现：常起病缓慢而隐匿，表现为黄疸持续不退或加剧，或退而复现，伴有呕吐、厌食、体重增长缓慢，出生时可有正常颜色大便，以后逐渐转为浅黄色、灰白色或陶土色，尿色深黄，腹胀、肝脏、肿大、触诊光滑、边缘稍钝，脾脏增大不明显，若不及时治疗，可发展为肝硬化、腹水。辅助检查：肝功异常、结合及未结合胆红素均增高，以结合胆红素升高为主；血清胆汁酸升高（胆汁淤积的敏感指标）；细菌培养（血、尿）；血清特异性抗原、抗体测定；怀疑胆道畸形可行彩超、CT等检查。新生儿肝炎最常见的病原体为巨细胞病毒感染，临床表现为黄疸、肝脏肿大、肝功异常，甚至出现胆汁淤积。分为先天性感染（神经系统、脉络膜视网膜、耳、肝脾、畸形）和获得性感染（肺、肝）。病原体检测：1.病毒分离2.CMV标志物检测:血、尿、组织或脱落细胞中检出巨细胞病毒包涵体。（DNA杂交技术，PCR体外扩增等。）3.抗体测定：血清中测出IgM抗体（生后2周内），或IgG滴度持续6个月以上。治疗:更昔洛韦5mg/kg,每12小时一次，静滴，疗程6周。新生儿红细胞增多症：①毛细血管血细胞比容Hct0.68可确诊；②对症治疗：低血糖、光疗呼吸窘迫、补液、部分换血疗法。血管外溶血：头颅血肿、颅内出血红细胞酶缺陷、红细胞形态异常、血红蛋白病5.胆红素生成过多疾病Crigler-Najjar综合症（葡萄糖醛酸转移酶缺乏）Gilbert综合症（肝细胞摄取功能障碍）Lucey-Driscoll综合症（孕激素抑制酶的活性）先天性甲低（肝脏清除胆红素需要甲状腺素）6.胆红素代谢障碍﹙先天性遗传性疾病）表现：出生时大多无异常表现，生理性黄疸并不一定很重，常表现为黄疸持续不退，并日渐加深，皮肤为暗绿色（呈阴黄），大便逐渐变淡变白。辅助检查：肝功早期正常、结合胆红素增高，晚期肝功异常，结合胆红素及未结合胆红素均增高。核素扫描(ECT)：可以协助诊断。治疗：手术治疗。凡淤胆超过12~13周，胆汁性肝硬化已很严重，治疗效果不佳，强调早期手术。7.先天性胆道闭锁和胆总管囊肿糖原累积病、半乳糖血症、果糖不耐受、酪氨酸血症等可有黄疸及肝细胞损害，但很少见。8.先天性代谢缺陷病肝功正常、未结合胆红素增高：新生儿溶血病、母乳性黄疸、感染、头颅血肿、胎粪排出延迟等；肝功正常、结合胆红素增高：胆道闭锁、胆汁粘稠综合症；肝功异常、结合胆红素及未结合胆红素均增高：新生儿肝炎、胆道闭锁等；四、病理性黄疸的诊断思路五、新生儿黄疸的治疗㈠、高未结合胆红素血症治疗：光照疗法（phototherapy）简称光疗，是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法。⑴原理：未结合胆红素在光的作用下转变为水溶性异构体，经胆汁和尿液排出，胆红素能吸收光线，以波长450~460nm光线作用最强，蓝光波长425~475nm，绿光波长510~530nm，两者均有效。⑵指征：①一般患儿血清胆红素＞205umol/L(12mg/dl)VLBW＞103umol/L(6mg/dl)ELBW＞85umol/L(5mg/dl)②确诊为溶血病的患儿，一旦出现黄疸，即可光疗。⑶禁忌症：肝功异常,血清结合胆红素＞68umol/L(4mg/dl)，光疗使皮肤成青铜色。⑷副作用：①发热：荧光灯的热能所致②腹泻：大便稀薄、呈绿色，原因是光疗分解产物经肠道排出时刺激肠壁引起。③皮疹：表现为斑点皮疹或淤点④核黄素缺乏：光疗可分解体内核黄素⑤低血钙：机理尚不明确。⑸注意事项：①注意蓝光箱内温度、湿度，若患儿体温超过38℃，可暂停光疗。因丢失水分较多，注意补水。②光疗时将患儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，将会阴及肛门用尿布遮盖，以免损伤外生殖器。其余皮肤均裸露，持续照射时间以不超过3天为宜。③补充核黄素：口服5mg/次，日3次，停光疗后，每日一次，再口服3天。④注意补充钙剂。药物治疗⑴白蛋白：1g/kg，以增加其与未结合胆红素的联接，减少胆红素脑病的发生，也可输血浆每次10~20ml/kg；⑵碱性液：酸性环境不利于未结合胆红素与白蛋白联结；⑶肝酶诱导剂：常用苯巴比妥每日5mg/kg，分2~3次口服，也可加用尼可刹米每日100mg/kg，共4~5日，可增加UDPGT的生成；⑷静脉用免疫球蛋白：用于新生儿溶血病（抗体释放试验、游离抗体试验阳性）。1g/kg，于6~8小时静脉输入，可阻断单核-吞噬细胞系统Fc受体，抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞。换血疗法(exchangetransfusion)⑴作用：①换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血；②换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病；③纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭。⑵指征：①产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞68umol/L(4mg/dl)，Hb＜120g/L,伴水肿、肝脾肿大和心力衰竭者；②生后12小时内胆红素每小时上升＞12umol/L(0.7mg/dl)者；③总胆红素已达342umol/L(20mg/dl)者；④已有胆红素脑病的早期表现者，不论血清胆红素浓度高低；⑤小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征。⑶血源选择：Rh溶血病应选用Rh系统与母亲同型；ABO系统与患儿同型的血液，ABO溶血病应选用AB型血浆和O型红细胞的混合血。⑷换血量：一般为患儿血量的2倍（约150~180ml/kg）⑸患血途径：一般选用脐静脉或其他较大静脉进行，最好选用动静脉同步换血。其他治疗中药（茵栀黄口服液）、肠道益生菌（妈咪爱、宝乐安）、供氧、防止低血糖、保暖等。