重症急性胰腺炎(SAP)

重症急性胰腺炎（SAP）治疗现状及进展中山大学附属第一医院胃肠胰外科陈正煊急性胰腺炎处理争论100多年，------今天已远非昔日可比SAP病死率早期80-90%90年代后20-30%原因：诊断技术的进步疾病了解深入治疗经验积累治疗手段发展目前：还有许多观点、方法上差异、影响治疗效果一、手术与非手术治疗的争论1、轻型胰腺炎用非手术治疗，已达成共识80%自限性，病死率1%3-5天内多自行消退2、重症急性胰腺炎治疗历史经历5个阶段非手术→手术→非手术→扩大手术→综合治疗（个体化治疗）A：1889年Fitz认为“该病早期进行手术十分有害”B：14年后认为：“早期手术治疗对SAP病人更有益”1925年Moynihan提出清创和腹腔引流的经典术式C：1938年以Nordmann为代表全面保守治疗、早期手术效果不佳，病死率↑D：20世纪60-80年代外科手术在SAP中重新确立手术：清创引流→胰腺大部分切除、全胰切除病死率：80%-90%→40%-50%E：90年代后重症监护技术进步,休克和早期器官功能障碍不再成为SAP死亡主因胰腺和胰周感染成为SAP的主要死因SAP治疗观念又一次转变早期：器官功能维护为中心的非手术治疗无菌性坏死尽量采用非手术治疗后期：出现坏死感染采用手术治疗总体死亡率下降到20%-30%二、手术在SAP治疗中的地位无菌性坏死非手术坏死感染手术治疗使大部分无菌坏死经非手术治愈早期手术1、急性暴发性胰腺炎MODSICU监护：手术减压引流病情严重恶化2．胆源性SAP伴梗阻或胆管炎者鼻胆管引流内镜下十二指肠乳头切开胆囊穿刺置管引流剖腹手术早期手术治疗策略时机早操作简单延期手术目的：胰腺及胰周坏死组织出现分界时机：发病后3-4周是坏死组织清除术的最佳时机如何确定胰腺坏死感染临床症状与CT增强扫描相结合排除全身其他感染病灶（包括深静脉导管感染）CT引导下细针穿刺细菌学检查手术时机通常坏死合并感染的时间在2周以后，常在病程第二期开始或后期阶段，常见以下特点1、第二期开始阶段病情好转后，出现脓毒综合征CT描述证实胰腺坏死感染有手术指征2、处于病程第一、第二期重迭阶段坏死感染较早发生也是手术时机3、第二期后期阶段胰腺坏死感染包裹较理想的手术时机处于病程第一、第二期重迭阶段坏死感染较早发生也是手术时机手术原则1、清除坏死组织、尽量保存有活力的胰腺组织2、尽量减少术中和术后出血3、保证术后腹膜后坏死组织和渗出最大限度排出和引流手术方式开放性处理对手术切口的闭合进行控制，以便反复多次有计划再手术清创闭合处理术后持续进行小网膜灌洗坏死组织清除，开放或闭合处理是目前外科手术治疗SAP的基本方式三．内镜治疗的争议1．B超证实胆囊或胆总管结石，临床有黄疸者可考虑内镜下Oddi’s括约肌切开取石术2．不能肯定有结石，无黄疸者，是否要内镜治疗则有争议主张者认为ERCP可发现一些B超未能显示结石或胆道病变，可行乳头切开，改善胰液引流，对胰腺炎消退有利反对者认为急诊ERCP易导致急性胆管炎或加重急性胰腺炎•3．对内镜治疗时机也有不同意见主张入院后24、72小时施行主张入院一周后施行根据病人具体情况而定四．SAP治疗中的几个问题1、针对病因治疗任何疾病治疗只有针对病因，才能获得主动，取得明显效果，但SAP的治疗却不容易做到原因引起SAP的病因多种多样引起病理生理改变的原因还不清楚临床医师对急性胰腺炎病因问题重视不够注意胆石症为最常见病因，但胆管下端小结石或胆泥梗阻常不易发现，易漏诊。胆道感染也常被胰腺炎的症状掩盖注意高脂血症也常被忽视，应常规作血脂分析这类病人应避免用TPN，停用诱发高血脂药物。严重者应通过血浆置换，血脂分离器和血滤治疗控制血脂。小剂量胰岛素和肝素也促进血脂代谢降低血粘度2.代谢功能紊乱纠正腹腔和腹膜后大量渗出导致血液浓缩和血粘度增加三高三低a.高钠、高氯、高血糖----高渗状态b.低磷、低镁、低钙-------神经系统功能障碍应在CVP和肺A楔压（PAWP）指导下扩容治疗适当增加胶体，避免或减轻组织低灌注引起器官功能损害3、合理营养支持禁食和静脉补液是SAP早期治疗最基本措施，正确处理营养支持与胰腺“休息疗法”早期应尽量使用蛋白制品，肠功能恢复后尽早应用空肠营养人体免疫力75%位于胃肠道，EN是一种很好免疫调节剂提供总热量20%的EN就可避免肠道屏障功能破坏和菌种易位生命体征基本稳定肠道可耐受选择合适EN制剂早期EN应用原则注意应控制好血糖应控制甘油三脂在5mmol/L安全范围推荐使用低脂MCT/LCT脂肪酸急性胰腺炎原属无菌性炎症临床资料提示8%-10%轻型急性胰腺炎和40-70%SAP继发胰腺感染死亡病例80%死因与胰腺感染有关4.感染防治开始多为G（-）杆菌SAP多为混合感染需氧菌、厌氧菌、甚至真菌感染抗菌素应用常分为二个阶段第一阶段经验用药第二阶段针对性用药注意1、用能透血胰屏障抗菌素喹诺酮类头孢三代泰能甲硝唑怀疑真菌感染，尽快用抗真菌药物1、无胰腺感染的病人，感染源已得到控制，抗菌药物多用一周左右2、SAP病人，伴胰源性腹腔感染和免疫功能↓多需用较长时间抗菌素撤停标准和时机T和WBC正常3d以上CT提示胰腺坏死感染灶已基本消除腹腔灌洗引流通畅注意停药时应留取标本培养，如感染复发再恢复治疗五．1、90年代后治疗观念的改变，SAP病死率↓，易产生“手术治疗效果不好”错觉，以致一些有手术指征病人失去最佳手术时机五.治疗策略认识和面临问题2、在SAP治疗中，如何选择和处理好内镜治疗腹腔镜治疗和放射介入治疗，灌冼技术与手术治疗关系还需进一步探索。3.SAP住院时间长，费用高，许多临床实际问题还没有彻底解决4.大部分SAP病人胰腺功能受到损害，形态发生改变，如何阻断SAP全身炎症反应综合征或并发症的发生，对SAP加重因素---细胞因子、炎症介质研究，仍是今后研究目标。谢谢