重症急性胰腺炎的规范治疗及预防

重症急性胰腺炎（SAP）内科规范治疗建议一、诊断和分类SAP的诊断标准至少应该满足以下3项中的2项：①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上②X线断层成像（CT）或磁共振（MR）有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出和（或）胰腺坏死、和（或）胰腺脓肿等改变③器官功能衰竭SAP严重度的评分系统1.APACHE-II评分：≥8分为SAP的指标。特点：重复性好，且敏感性和特异性均较高。2.Ranson评分：≥3分为SAP的指标。特点：简便易行，但敏感性和特异性欠佳。3.C反应蛋白（CRP）：发病后48hCRP≥150mg/L为SAP的指标。4.其他指标：年龄、体重指数、红细胞比积和有无胸腔积液可作为前瞻性评估SAP的指标。5.BalthazarCT分级指标：D级以上为SAP。二、SAP并发器官功能衰竭的防治器官功能衰竭的判断标准•采用Marshall评分系统•如果某器官的Marshall评分≥2分，并持续48h以上，则定义为该器官功能衰竭；如果多个器官满足以上标准，则为多器官功能衰竭。SAP确诊后的监察及治疗1.补液：在SAP早期，最重要的是静脉补液以维持机体有效血容量和水、电解质平衡。2.肺功能监测及处理：应使SAP患者动脉血氧饱和度95％，若低于此值，应作血气分析监测肺功能状况，同时给予吸氧治疗。3.弥漫性血管内凝血（DIC）：可用肝素治疗。4.胰性脑病：SAP病程较长者应重视补充维生素B1。5.其他：在SAP疾病过程中，同时要注意心、肝、肾功能的变化，如出现功能障碍，应积极采取相应的治疗措施。发病初期48h内每6h记录1次SAP一旦确诊立即转入ICU密切观察患者生命体征、腹部症状和体征、尿量等三、全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗SIRS诊断标准当患者出现下述指标4项中的2项时，可以诊断为SIRS①心率90次/分②肛温36°C或38°C③白细胞计数4×109/L或12×109/L，或未成熟粒细胞10％④呼吸20次/分或PCO232.33mmHgSIRS的治疗方法1.连续性血液净化疗法（continuousbloodpurification，CBP）：目前多倾向于早期连续性高血容量血液滤过治疗。2.抗炎性介质治疗：近年已有抗肿瘤坏死因子（TNF）-α抗体、血小板活化因子拮抗剂和白细胞介素（IL）-1拮抗剂等实验和临床治疗SAP的报道，但有待进一步验证。四、生长抑素及其类似物（奥曲肽）的应用生长抑素及其类似物（奥曲肽）可减轻SAP的临床症状、减少并发症的发生率、降低SAP的死亡率临床应用生长抑素及其类似物（奥曲肽）宜在早期应用，并应按标准剂量至少持续静脉滴注3～5天。五、胰酶抑制剂的应用常用药物1.甲磺酸加贝酯（gabexatemesilate，GM）：抑制胰蛋白酶原的激活及其引起的级联反应，从而降低血清淀粉酶和磷脂酶A水平及炎性细胞因子水平；此外也可解除Oddi括约肌。2.乌司他丁（ulinastatin）：一种广谱酶抑制剂，可通过抑制炎性介质和细胞因子，调节血管内皮细胞功能，改善胰腺微循环及减轻阻滞损伤。六、感染的处理SAP时预防性应用抗生素的建议•目前关于SAP时预防性应用抗生素的意见尚不统一•通常对SAP伴有高热、白细胞升高、存在器官功能衰竭、CT提示胰腺坏死30％者、胆源性急性胰腺炎等建议使用抗生素。SAP抗生素治疗方案首选方案真菌感染的治疗123临床研究次选方案亚胺培南或喹诺酮类+甲（替）硝唑第三代头孢菌素+甲（替）硝唑首选氟康唑，无效时改用两性霉素B。七、营养支持提倡肠内营养（EN）•越来越多的研究表明，空肠内输注低脂、中性营养物质不但不刺激胰腺分泌，还可以维持和改善肠道粘膜细胞结构和功能的完整性，防止肠道菌群易位和避免继发感染，调节机体的应激反应，降低感染的发生率，从而降低住院天数和死亡率。肠内营养（EN）要点•时间：通常在发病的第3～7天给予EN•实施EN的途径有3种：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管，经鼻空肠置管是SAP患者EN治疗的主要途径。•方法：EN实施易从小剂量开始，循序渐进，选用合适的配方（先短肽型配方，后整蛋白型配方）；浓度和速度（先增量，后增浓度）一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。肠功能未恢复前的营养支持•在肠功能未恢复前的SAP患者，可在内环境紊乱纠正后，酌情进行全胃肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。•一旦肠功能恢复，就要早期给予肠内营养。八、SAP的内镜及外科治疗SAP的内镜治疗•尽早进行：当怀疑SAP或确定有胆石性病因或伴有明确的胆管炎、黄疸、胆管扩张、病情恶化时，应及时进行内径治疗，推荐在发病后24～48h内行急诊内镜治疗。•补救措施：一旦内镜操作失败，应及时根据病情采取手术治疗解除病因，以免加重病情。SAP的手术指征1.不能排除其他原因所致的急腹症患者2.经积极内科治疗，病情仍不断加重，且影像学检查显示胰外浸润范围不断扩大3.合并胃肠穿孔和出血等并发症4.内镜技术无法解除梗阻因素的胆源性SAP5.合并难以控制的腹腔感染和胰周脓肿及腹腔间隔室综合征关于生长抑素及其类似物（奥曲肽）应用的背景资料中国AP/SAP诊治指南：推荐对生长抑素及其类似物(奥曲肽)用于SAP处理原则：“抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用：生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在SAP治疗中应用。”非手术治疗：“胰腺休息疗法,如:禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。”中国急性胰腺炎诊治指南(草案)2007中国重症急性胰腺炎诊治指南2007中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组张圣道雷若庆中华医学会外科学分会胰腺外科学组。中华外科杂志.2007;45(11):727-729中华医学会外科学分会胰腺外科学组。中国消化内镜2007;10:30-33中国慢性胰腺炎治疗指南推荐生长抑素及其类似物用于疼痛的治疗疼痛的治疗：“抑制胰酶分泌:胰酶制剂替代治疗能缓解或减轻腹痛。生长抑素及其类似物,H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂对减轻腹痛有一定疗效。”慢性胰腺炎诊治指南(2005年,南京)中华医学会消化病学分会中华内科杂志2005;44(8):637-638