颅内动脉瘤围手术期护理

颅内动脉瘤围手术期护理目录定义分类临床表现辅助检查治疗护理什么是动脉瘤？颅内动脉瘤是颅底脑动脉壁的异常膨出。•发生率:正常人群1.5-8%。•破裂发病年龄：40-70岁。•性别：女性略多。动脉瘤肿瘤先天性动脉硬化性感染性外伤性分类囊状梭形夹层不规则型病因形态小型动脉瘤中型动脉瘤大型动脉瘤巨型动脉瘤5mm5-10mm11-25mm25mm按大小分类前交通动脉大脑中动脉后交通动脉好发于大脑动脉环（Willis环）的分叉或分支处。尤其是前交通动脉、颈内动脉-后交通动脉、大脑中动脉分叉部和基底动脉分叉部。这4个特殊部位动脉瘤占所有颅内动脉瘤的70%。动眼神经Willis环好发部位颅内动脉瘤破裂多以蛛网膜下腔出血为首发症状。突发剧烈头痛是aSAH最常见的症状，常被患者描述为最为剧烈、呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛；可伴有恶心、呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍；高达20%的aSAH患者伴有癫痫发作。临床表现部分动脉瘤破裂之前２～８周，患者可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等“先兆性出血”或“警示性渗血”症状，可持续数天，及时发现并治疗可避免致命性出血。研究显示：中国aSAH患者发病后28d、6、12个月的累计病死率为16.9%，21.2%，23.6%和24.6%。临床表现辅助检查CT疑有aSAH的患者，应尽早行头部CT平扫检查。MR磁共振血管成像（MRA）可发现直径大于3mm的未破裂动脉瘤,但通常不主张对急性破裂期动脉瘤行MR检查。腰椎穿刺检查CT或MRI阴性，但高度怀疑aSAH的患者。CTACTA诊断不明确时需进行全脑DSA。全脑DSA金标准。颅内动脉瘤药物治疗（保守治疗）止血降颅压抗血管痉挛外科夹闭（开颅手术）血管内介入治疗（微创治疗）球囊栓塞（1974.Serbinenko）弹簧圈栓塞（GDC1990.3Guglielmi）1937Dandy60年代McKissock治疗保守治疗防止再出血：超过1/3的再出血发生在首次出血3ｈ内，近半数发生在症状出现后的６h内。再出血发生时间越早，其预后越差。降低颅内压抗脑血管痉挛手术治疗对大部分破裂动脉瘤患者，血管内治疗或开颅手术应尽早进行。对于同时适合血管内治疗和开颅手术的破裂动脉瘤患者，有条件者可首选血管内治疗。对于伴有脑内大量血肿（＞50ml）和大脑中动脉瘤，可优先考虑开颅手术。对于高龄患者（＞70岁）、aSAH病情重、后循环动脉瘤或合并脑血管痉挛患者可优先考虑血管内治疗。术前护理术前准备心理护理一般护理术前一般护理绝对卧床休息床头抬高15～30度，保证充足营养和睡眠。监控血压血压的控制标准要根据患者年龄、既往血压、心脏病史等综合考虑。术前可将收缩压控制160mmHg以内，血压不宜过低，过度降压可能增加脑梗死风险，平均动脉压应控制在90mmHg以上并保持足够的脑灌注压。预防颅内压骤降合理控制脱水剂输注速度。除非出现颅高压危象或脑疝，一般不提倡快速输入，更不能用加压输入法。行脑室穿刺引流时，脑脊液的引流速度要慢，引流瓶的位置不能过低，应维持脑压在100mmH2O(1mmH2O=9.8Pa)左右。做腰穿检查或治疗时，一次排放的脑脊液量不要超过30mL，穿刺后病人去枕平卧4h～6h，以免颅压骤降加大颅内血管壁内外压力差，诱发动脉瘤破裂。术前一般护理避免引起颅内压增高的因素（便秘、咳嗽、癫痫发作等）病人进食水时应采取侧卧或头高位，速度应缓慢．防止误咽引起呛咳；预防感冒、咳嗽，剧烈咳嗽者应给予镇咳药；鼓励病人多食蔬菜、水果。保持大便通畅，必要时给予缓泻剂；避免情绪激动。术前一般护理术前心理护理病人对疾病及治疗技术不了解。担心手术治疗效果。护士要多与病人进行沟通，告之手术目的、方法、注意事项、术中配合等；并介绍成功病例。消除病人焦虑、紧张的心理，以最佳心理状态接受治疗。术前准备术前遵医嘱行化验检查，备皮。术前12小时禁食，6小时禁水。血管痉挛较重者，遵医嘱给予尼莫地平静脉泵入。精神紧张者术前晚给予口服安定。训练病人床上进食、大小便、肢体制动等。癫痫发作者专人陪护，避免意外。术后护理体位病情观察饮食及排便神经功能障碍引流管护理健康指导并发症的观察和护理一般护理再出血脑血管痉挛脑梗死脑积水……术后一般护理体位：麻醉未清醒前去枕平卧（夹闭术后头偏向健侧），清醒后床头抬高15-30度，术后绝对卧床24小时，若有出血和血肿，应延长卧床时间。病情观察：密切观察意识、瞳孔、语言、肢体活动、生命体征。有无头痛、恶心呕吐、再出血等症状。监测间隔不应超过１h。饮食及排便：术后6h给予低盐低脂、易消化饮食，多食粗纤维食物，多饮水，保持大便通畅，避免情绪激动和剧烈咳嗽等诱因。术后一般护理神经功能障碍病人术后有肢体感觉和运动障碍，多因脑血管痉挛所致。除给予药物治疗外，对瘫痪肢体应尽早进行功能锻炼，促进神经功能恢复。对失语的病人，应加强语言再学习，从单字、单词到句子，从日常用语到阅读书报，循序渐进，不可操之过急。引流管护理（硬膜外引流管、导尿管、深静脉置管等）保持各引流管固定在位，防止折叠扭曲。根据动态监测颅内压的情况适当放置引流袋的高度。观察引流液的颜色、性质及量，并记录。对意识不清的患者，行保护性约束防止意外拔管。术后一般护理术后并发症的观察和护理再出血脑血管痉挛脑梗死脑积水癫痫下肢血栓肺部并发症穿刺点血肿形成（介入治疗）动脉瘤再破裂出血多因血压急剧波动、术中机械刺激、术后抗凝治疗凝血机制的改变以及患者情绪激动和用力咳嗽排便引起。临床表现是患者突然出现精神紧张、痛苦表情、躁动、剧烈头痛、不同程度的意识障碍、小便失禁等情形。急查CT示：蛛网膜下腔出血较前增多，腰穿可见血性。观察患者神志、瞳孔、生命体征、肌力的变化，将血压控制在120～150／80～90mmHg，以平衡动脉瘤再出血与脑血管痉挛的关系。若患者出现头痛剧烈、频繁呕吐、意识障碍加深，瞳孔大小变化应立即通知医生，急诊行头颅CT检查,做好开颅准备。动脉瘤再破裂出血脑血管痉挛最严重的并发症，发生率可达70％，可引起迟发性的缺血性脑卒中。以动脉瘤破裂后7～10d多见，21d后多可自行缓解。其发生主要与患者的精神紧张和手术时间过长、术中导管、导丝和造影剂对血管的刺激有关。表现为一过性的神经功能障碍，如头痛、头晕、短暂的意识障碍、失语、失认、肢体麻木、瘫痪等。早期发现并及时处理能够避免不可逆的神经功能障碍。脑血管痉挛术后常规静脉泵入尼莫地平，持续24h微泵泵入，输入量为1.25mg／h，必要时根据血压调节速度，1周后可根据病情逐步减量，2周后改成尼莫地平片口服。“3H”疗法，即保持足够的血容量(hypervolemia)、控制高血压(hypertension)、予以血液稀释(hemodilution)、药物及血管内治疗。脑血管痉挛“3H”疗法治疗过程中注意事项监测中心静脉压(CVP)，警惕左心衰竭、肺水肿，保持CVP在8～12cmH20。同时监测红细胞压积，红细胞压积降低可降低血液黏稠度，降低血小板聚集能力，增加脑组织的有效灌注压。但过低的红细胞压积会导致红细胞携氧能力下降，使脑组织得不到足够的氧供。监测并维持红细胞压积在30％一35％十分重要。脑梗塞主要是由动脉粥样硬化斑块的崩解或栓子脱落所致。术后应早期严密观察语言、运动和感觉功能的变化，及早发现病情的变化。一经确诊，立即给予抗凝、扩容及甘露醇脱水治疗。术后患者处于高凝状态，可根据病情给予短期48h肝素化，配合长期的阿司匹林治疗，以防脑梗塞。治疗时应密切观察有无出血倾向。脑积水可分为急性和慢性2种。急性脑积水是指脑积水发生在蛛网膜下腔出血后2周内，发生率为20％～30％。急性脑积水的发生与蛛网膜下腔出血广泛和脑室内积血有关。急性脑积水根据临床情况选择脑室外引流或腰大池引流治疗。脑积水慢性脑积水发生在出血后2周以上，发生率为8．9％～48％。慢性脑积水的主要原因可能是aSAH后蛛网膜下腔慢性纤维化影响蛛网膜粒吸收。慢性脑积水目前主流观点认为脑室一腹腔分流效果较佳。脑积水密切观察有无头痛、呕吐，血压升高，脉搏缓慢，呼吸不规则，一侧瞳孔散大等颅内压升高症状。脑积水致颅内压升高者呕吐呈喷射状，呕吐后患者不适感未减轻，同时还会频繁呕吐，伴头痛加剧。急性脑积水还伴有运动功能障碍，视力模糊、复视等视力改变症状。行脑室一腹腔分流术的患者，早期存在恶心，呕吐、腹胀、腹痛以及食欲不振的症状，主要是由于脑脊液刺激腹膜及腹腔脏器所致。此外，分流管还可导致肠穿孔，出现腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛。脑积水急性脑积水使用脱水剂治疗的患者，根据水电解质的化验指标及CT结果调整使用量。注意切口渗血、渗液情况，如有异常及时报告。脑室外引流的患者，注意引流瓶的高度，一般在两耳连线上150～180mm，引流量100—150mL／d，通过调节引流管高度控制流速和流量。行脑室一腹腔分流术的患者，术后肛门排气后方可进食流质饮食，腹胀者必要时可行腹部热敷刺激肠蠕动。血压稳定的患者抬高床头15度，有利于静脉回流，减轻颅内静脉淤血。保持分流管通畅每天定时按压分流管阀门1～2次，每次15下。严格执行各项无菌操作，预防感染，注意引流管有无阻塞，脑脊液的颜色、性状和量。癫痫癫痫可诱发脑水肿，是脑动脉瘤破裂再出血的最危险因素。脑动脉瘤术后癫痫的发生率为23．6%。发作时间多在术后8d至5年。大脑中动脉瘤、较多的ＳＡＨ、脑内血肿、再出血、脑梗死、神经功能分级较差和高血压病史患者癫痫发生率高。癫痫观察患者发生癫痫的征兆，遵医嘱使用抗癫痫的药物。发生时注意保护患者的安全，防止坠床、舌咬伤、窒息等意外的发生，必要时遵医嘱使用地西泮等镇静药物。下肢血栓栓塞治疗中的血管内皮受损可造成下肢动脉血栓形成；术后因病人处于高凝状态，肢体瘫痪，加上精神紧张，缺乏适当的活动，易造成下肢静脉血栓。密切观察穿刺侧足背动脉搏动有无减弱或消失、皮肤颜色是否苍白、皮温是否正常、下肢有无疼痛和感觉障碍，并与健侧肢体对比。术后6h生命体征稳定的情况下，增加四肢被动活动，按摩下肢或使用弹力袜；清醒患者鼓励自行翻身，向穿刺侧翻身60度或向对侧翻身20-30度，保持穿刺侧髋关节和小腿伸直，对侧下肢自由屈伸。下肢血栓如果出现肢端苍白、小腿剧烈疼痛、麻木、皮肤温度下降，足背动脉搏动减弱或消失则提示有股动脉栓塞可能。行血管B超明确诊断。嘱患者绝对卧床休息，抬高患肢，限制肢体活动，增加静脉回流。忌患肢按摩。给予溶栓和抗凝治疗，注意观察有无出血倾向。急性期过后下床活动要穿弹力袜或弹性绷带。肺部并发症加强呼吸道管理，减轻肺部并发症动脉瘤破裂后引起蛛网膜下隙出血，而蛛网膜下隙出血后约有20％的患者发生吸入性肺炎，特别是有意识障碍和球麻痹的患者。穿刺点血肿形成（介入术）穿刺部位血肿形成发生率为0.26％，主要发生在术后6h。其原因有术后局部压迫止血力度不够、时间不长，患肢未妥善制动或患者凝血功能差，使用抗凝治疗、动脉硬化、动脉的弹性较差等。表现为穿刺点有渗血、淤斑和血肿，局部压痛明显。拔出鞘管后，穿刺点局部至少按压20～30min，如无出血，再用沙袋压迫于穿刺点6-8h，外用腹带加压包扎。绝对卧床24h，穿刺侧下肢制动6-8h，禁止做屈曲动作。患者咳嗽、喷嚏、大小便时用手按压穿刺点。严密观察穿刺点有无渗血、皮下血肿、淤斑。一经发现，立即通知医生，重新进行包扎、止血。小量的血肿会自行吸收，大量血肿早期冷敷，24h后进行热敷，必要时理疗。穿刺点血肿形成（介入术）健康指导有语言、肢体功能障碍者，坚持功能锻炼。注意休息，避免劳累，保持情绪稳定。需继续服药者严格遵医嘱服用。合理饮食，戒烟酒、常规的血压监控、增加蔬菜摄入，可降低动脉瘤破裂出血的风险。遵医嘱定期来院复查DSA或CTA，了解动脉瘤治疗后的效果。谢谢！