失血量的评估

失血量的评估概述评估失血量是一项困难的临床工作创伤的失血量是非常难以估计的，尤其是钝挫伤，极易低估失血的严重程度。核心内容评估失血量的临床方法：“经验的目测法”依据重要的生命体征（Vitalsigns）创伤的AIS（abbreviatedinjuryscale）法血红蛋白/血球压积（Hb/Hct）昆医附一院重症医学科的评估方法如何估计出血的速度？评估失血量的临床方法：“经验的目测法”妇产科学的“圣经”有这样的描述：一位诚信的外科医生对手术出血量的估计与实际的出血量有较大的差距，其差值通常为1倍以上。美国有一份针对于创伤中心医护人员有关评估失血量的研究报告：300ml的红色液体倒在床单、或地板，而多数创伤中心医护人员估计的量为50150ml。结论是“医护人员估计的失血量明显不足”。评估失血量的临床方法：“经验的目测法”依据重要的生命体征（Vitalsigns）1234失血量%＜15%1530%3040%＞40%心率（bpm）＜100＞100＞120＞140血压（mmHg）正常正常下降下降脉压正常或升高下降下降下降呼吸频率（bpm）142020303040＞35精神状态少许紧张紧张紧张、意识模糊意识模糊、燥动ATLS的休克分级（4级）1234失血量%＜15%1530%3040%＞40%心率（bpm）＜100＞100＞120＞140血压（mmHg）正常正常下降下降脉压正常或升高下降下降下降呼吸频率（bpm）142020303040＞35精神状态少许紧张紧张紧张、意识模糊意识模糊、燥动ATLS的休克分级（4级）4.25%的病人出现昏迷（GCS≤8分）H.R.Gulyetal./Resuscitation82(2011)556-559严重创伤失血性休克的病人随着血液丢失，心率增快、血压下降，但与ATLS休克分期的程度不相符合。H.R.Gulyetal./Resuscitation82(2011)556-559HRRRSBP急性失血的相对缓脉有部分急性失血的病人并没有初期的心动过速，反而表现为“正常的心率”、或是心动过缓。伴随急性失血的增多，HR与SBP均呈现相似的下降。BPHR失血量（占总体血量的%）10203040＞50假死状态死亡心率呈现“双相”变化急性失血的相对缓脉多个回顾性创伤急性失血的临床研究报告显示相对缓脉的发生率超出了我们的想象:肢体创伤或腹部锐性创伤的病人，SBP100mmHg，HR100bpm的发生率是25/71例(35%)。创伤中心收治的创伤失血病人，HR100bpm的发生率是217/750例(28.9%)。ThompsonD,etal./AmEmergMed1990;19:268-75.DemetriadesD,etal./JTrauma1998;45:534-9.急性失血的相对缓脉腹部创伤以及腹腔出血的病人更易发生相对缓脉：动物实验研究表明，切断腹腔迷走神经丛后，实验动物在急性失血时SBP呈现下降，而没有心率的减缓。ActaPhysiolScand1970;80(suppl):22A-23A.评估失血量的临床方法：“经验的目测法”依据重要的生命体征（Vitalsigns）创伤的AIS（abbreviatedinjuryscale）法创伤部位与失血量的估计61/189肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1500~2000ml胫骨闭合性骨折500ml手掌大小伤口500ml评估失血量的临床方法：“经验的目测法”依据重要的生命体征（Vitalsigns）创伤的AIS（abbreviatedinjuryscale）法血红蛋白/血球压积（Hb/Hct）临床研究表明:急性失血时,以血常规所检测的血红蛋白\血球压积，用于估计失血量的多少是极为不真实的。血容量的再扩张及血液稀释血浆扩张量(mL)急性失血500-1000mL后的时间(hr)12090604012510时间（小时）2468102024～48实际的水平急性失血的Hb/Hct变化Hb\Hct对创伤失血性休克的研究发现：只有当收缩压＜80mmHg,实验室所检测到的血红蛋白\血球压积才会出现明显的下降,死亡率才会出现显著的增加。急性失血的Hb与低血容量相关的死亡率低血容量相关的死亡率(%)急性丢失血后最初检测到的Hb(g%)811.912.82.05.441.0死亡率6%死亡率41.6%急性失血时血球压积（Hct）的价值急性失血的创伤病人，若早期就出现Hct≤35%，意味着经外科手术寻找出血及止血的迫切性。评估失血量的临床方法：“经验的目测法”依据重要的生命体征（Vitalsigns）创伤的AIS（abbreviatedinjuryscale）法血红蛋白/血球压积（Hb/Hct）昆医附一院重症医学科的评估方法：预测正常的血容量NadlerSBHJ,BlochT:Predictionofbloodvolumeinnormalhumanadults.Surgery1962;51:224-232.正常血容量（Bloodvolume,BV）的计算：男性：BV=0.0003669×身高3（cm）+〔32.19×体重（kg）+604〕女性：BV=0.0003561×身高3（cm）+〔33.08×体重（kg）+183〕评估失血量的临床方法：“经验的目测法”依据重要的生命体征（Vitalsigns）创伤的AIS（abbreviatedinjuryscale）法血红蛋白/血球压积（Hb/Hct）昆医附一院重症医学科的评估方法：预测正常的血容量准确判断实际的Hb失血量的计算：⊿Hb×400mL⊿Hb=Hb失血前–Hb失血后问题的提出：临床研究表明：急性失血时，血常规所检测的血红蛋白\血球压积（Hb/Hct）是不真实的。如何准确判断病人实际的Hb，就成为评估失血量的关键因素。判断病人Hb的方法Hb911g%判断病人Hb的方法Hb911g%5＜Hb＜9g%判断病人Hb的方法Hb911g%5＜Hb＜9g%Hb＜5g%举例：一青年男性因车祸到达急诊科，检查发现手掌已经泛白，如何评估失血量？Hb＜9g%正常健康男性的Hb约为15g%，创伤后到达急诊科时，估计实际的Hb＜9g%。估计失血量=⊿Hb×400mL⊿Hb=Hb失血前–Hb创伤后=6×400mL血容量的计算（Nadler公式的衍进）：已知输血量，推算BV：Hbf=Hbi＋BTV×Hbt/BVBV=BTV×Hbt/〔Hbf－Hbi〕Hbf：输血后的Hb.Hbi：输血前的Hb.Hbt：血液制品的Hb.BTV：输血量（Bloodtransfusionvolume）评估失血量的临床方法：“经验的目测法”依据重要的生命体征（Vitalsigns）创伤的AIS（abbreviatedinjuryscale）法血红蛋白/血球压积（Hb/Hct）昆医附一院重症医学科的评估方法：预测正常的血容量准确判断实际的HbHct的变化Gross计算公式：适用于评估外科手术的急性失血量（Actualbloodloss,ABL）ABL=BV×〔Hcti-Hctf〕/Hctm机体的总血量（BV,Bodyvolume）=70ml×体重（kg）Hcti:手术前.Hctf:手术结束.Hctm:（Hcti+Hctf）/2.GrossJB.Etal./Anesthesiology1983;58(3):277-80.如何估计出血的速度：快速的补液试验：对创伤病人，快速输注1-2L乳酸林格氏液（45-60mL/min），血压回升，提示出血的速度15mL/min。否则出血速度60mL/min。连续测定Hb的价值：判断是否存有活动性出血/出血的速度：6小时以内Hb下降≥2g。Hb0Hb1〔Hb0–Hb1〕≥2+SBP≤90mmHg：提示出血迅速06hManuelMutschleretal.Renaissanceofbasedeficitfortheiinitialassessmentoftraumapatients:abasedeficit-basedclassificationforhypovolemicshockdevelopedondatafrom16,305patientsderivedfromtheTraumaRegisterDGU.碱剩余（basedeficit,BD.）：-评估失血性休克的严重程度特别关注婴幼儿的失血量婴幼儿的头皮血肿可导致严重的失血。5kg的婴幼儿丢失1mL的血液，约相当于成年女性10mL的血液。