发热病人的观察和护理

发热病人的观察和护理发热病人的观察和护理发热的定义及临床表现1发热分类及程度判断2发热的热型3发热病人的护理41115要点护理发热的定义机体在致热源作用下,或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱,使产热增多,散热减少,体温升高超过正常范围,称发热.口温：36.3~37.2℃37.0℃腋温：36.0~37.0℃36.5℃肛温：36.5~37.5℃37.3℃体温调节中枢致热源作用﹝原因﹞感染非感染363839体温调定点上移产热增加散热减少发热生理性发热及病理性发热妇女月经前期、妊娠期、精神紧张以及剧烈运动，都会出现一些体温升高现象。受情绪影响体温可升高2℃，5公里长跑后体温可达40～41℃，这些均属生理现象。病理条件下的发热主要是由各种病原体感染引起的，如流感、肺炎、伤寒、疟疾等引起的发热。也可以是非感染性疾病引起的发热，像中暑、恶性肿瘤、白血病等引起的发热。发热的分类··感染热吸收热·反应热·药物热·脱水热感染热感染热在早期可与吸收热交叉而不易发现，但多数的感染热在吸收热期过后呈持续热，或体温降至正常后又出现发热。其感染的部位多在切口，但也有在呼吸道及泌尿系等。一般是术后3~5天体温恢复正常后，再度发热，或者体温升高后持续不退，伴切口皮肤红、肿、压痛，疼痛加重。反应热即输血、输液反应所致的发热。这种热多在输液后数分钟发生，或在病人由手术室回到病房的过程中即发热寒战。手术反应热最为常见，多在手术当天或第2天出现，2—4天后恢复正常，体温通常不超过38.5℃。一般认为手术反应热的程度和持续时问与手术大小及损伤的程度有关，其机理是人体遭受严重创伤或手术后诱发一系列复杂的神经一内分泌系统反应和代谢改变，出现皮肤的血管收缩和代谢亢进，过度产热和氧消耗增加。吸收热手术区域血液成分及其他组织的分解产物的吸收也可引起发热，即我们说所的“吸收热”。一般无颅内病变及感染症状，常在术后3-5天出现，体温在38.0℃-38.5℃之间，一般无需特殊治疗，常规给予支持疗法，例如物理降温，多饮水即可。药物热药物热较常见，以抗生素类最多，其次是结核药，出现在用药5-l0天以后，多达39℃以上，一般情况良好，无明显中毒症状，无感染灶及其他可解释原因，实验室检查WBC正常或偏低(头孢类抗生素多有粒细胞减少的副作用)，停用抗生素后体温在48小时内迅速恢复正常，再次应用又出现高热。药物热的机制是药物引起的延迟性变态反应，抗原抗体复合物被白细胞吞噬，释放内源性致热源导致体温升高。脱水热多在夏秋季，由于术前禁食、过度出汗而补液不足等原因，患者出现高热，烦躁，口渴，尿少而黄，体检正常，血清钠，氯偏高，补足液体后体温恢复正常，即可诊断。其机制与患者相对需水量大及体温调节中枢发育不完善有关。发热程度的判断临床分度﹙以口温为标准﹚低热：37.5℃～38℃，多见于活动性肺结核、风湿热；低热持续2周以上，则可称之为长期低热中度发热：38.1-39.0℃，多见于急性感染高热：39.1--41.0℃，见急性感染；高热持续2周以上者，即为长期高热超高热：41.0℃以上，中暑。发热的临床过程及表现临床过程特点主要表现体温上升期产热﹥散热皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、疲乏不适，有时伴有寒战。高热持续期产热﹦散热在较高水平皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深快、心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力、尿少，严重可出现谵妄、昏迷。退热期产热﹤散热大量出汗、皮肤潮湿。热型1、稽留热体温持续在39~40℃左右，数天或数周，24h波动范围不超过1℃。多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。热型2、弛张热体温在39℃以上，但波动幅度大，24h体温差在2℃以上，最低体温仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热等。热型3、间歇热体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后突然下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。常见于疟疾。热型4、不规则热体温在24h中变化不规则，持续时间不定。常见于结核病、小叶性肺炎。护理诊断1.体温过高:与病原体感染有关,与体温调节中枢功能障碍有关.2.体液不足:与体温下降期出汗过多和/或液体量摄入不足有关3.营养失调:低于机体需要量与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关.4.潜在并发症:惊厥5.潜在并发症:意识障碍发热的护理加强病情观察降低体温加强基础护理促进病人舒适补充营养和水分心理护理加强病情观察一般4次∕日体温高热者每1次∕4h，待体温恢复正常3d后，改为1~2次∕日同时注意呼吸、脉搏、血压的变化观察发热的热型、伴随症状、治疗效果遇下列情况应作紧急降温处理：①体温超过，40℃。②高热并惊厥或谵妄。③高热伴休克或心功能不全；④高温中暑。物理降温化学降温降低体温体温超过38.5℃，应采取降温措施降低体温一般降温措施局部冷疗：冰冷敷、冰枕(冰槽、冰帽)、灌肠、全身冷疗温水或乙醇擦浴、降温毯退热药：肌肉注射、静脉滴注、口服、外贴退烧贴、肛塞退热药针灸降温：可针刺大椎、合谷、曲池、尺泽、外关节等穴位；行降温措施30min后应测量体温并记录发热分期护理体温上升：此期应注意给病人保暖，加盖被子，同时给服热饮料，而使肌肉剧烈活动产生的热量减少，使体温升高幅度减少，从而缩短畏寒、颤抖的时间。高热持续期：此时应给病人退热,补充水分,并密切观察体温变化。退热期：应更换汗湿的衣服、被单、适当减少病人的盖被。以防止病人出汗较多引起虚脱。高热者绝对卧床休息，低热者减少活动适当休息高热躁动不安、谵妄者防坠床、舌咬伤晨起、餐后、睡前协助病人漱口随时擦汗、及时更换衣服被单，保持清洁干燥，长期高热卧床者预防压疮加强基础护理促进病人舒适休息口腔护理皮肤护理安全护理补充营养和水分维持水电解质平衡，鼓励病人多饮水，每日2500~3000mL,进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食忌用浓茶、咖啡、酒精饮料及具有刺激性调味品(芥末、辣椒、胡椒等)，并限制油腻的食物。宜采用少吃多餐制，流质饮食每日进食6～7次，半流质每日进食5～6次，软饭每日3～4次，这样既可补充营养物质，还可减轻胃肠负担，有利于疾病康复。心理护理发热可引起的心理反应，如恐惧、紧张、不安，或由于持续高热引起不明确诊断可引起的焦虑，或因住院经济负担过重造成的心理压力，因此要做好心理护理。1．安抚病人；2．满足病人的需要；3．解除病人痛苦：如病人感口干口渴，护士应尽量提供含糖盐水，并鼓励多饮，补足大量水与电解质，以防发热大量出汗后的虚脱，并可解除病人的烦渴。4．常去看望病人；5．向病人做解释工作，教会病人自测体温；6.设法增加病人的舒适；对于躁动、幻觉的病人，护士应从旁守护照料或允许亲人陪护，防止发生意外。由于发热引起的精神症状，除降温外，遵医嘱给予适量的镇静剂。高热病人体温骤降时，常伴有大量出汗，以致造成体液大量丢失，年老体弱及心血管病人极易出现血压下降、脉搏细速，四肢冰冷等虚脱或体克表现，应密切观察，注意保暖，一旦出现上述情况，应立即配合医生及时处理，不恰当地使用退热剂，可出现类似情况，应慎用。体温的正确测量1.根据病情选择测温部位。2.检查体温计完好性及水银柱是否在35°C以下。3.向病人解释以取得合作。4.口腔测温：口表水银端置于病人舌下部位，闭口3分钟，取出。5.直肠测温：肛表用油剂润滑，水银端插入肛门3~4cm，3分钟取出。6.腋下测温：先擦干腋窝下汗液，体温计水银端放腋窝深处，紧贴皮肤，屈臂过胸夹紧体温计，10分钟取出。7.检视体温计读数，记录。8.将水银柱甩至35°C以下，放回消毒液容器中。体温测量的注意事项1.精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难者，不可自口腔测温。进食、吸烟、面颊部做热冷敷者，应推迟30分钟后，方可测口腔温度。2.腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死及某些心脏病病人(刺激肛门后，迷走神经兴奋，会引起心律不齐﹚不可由直肠测温。坐浴或灌肠后需待30分钟后，方可测直肠温度。3.对极度消瘦的病人，不适用腋下测温。沐浴后需待20分钟后再测腋下温度。4.发现体温和病情不相符合时，应重复测温，必要时可同时测量另一部位对照，以使得到更为准确的体温数值。5.为婴幼儿、意识不清或不合作病人测温时，护士须守候在旁或用于托扶体温计以免发生意外。6.甩表时用腕部力量，不可碰及他物，以防碰碎。切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。7.如病人不慎咬碎体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。病情允许者可服用纤维丰富的食物促使汞排泄。8.肛表、腋表、口表分别清洁消毒。要点护理酒精擦浴：治疗碗或面盆内盛25%~30%酒精300~500ml，温度约30℃。温水擦浴：擦浴水温为27~37℃，冷水擦浴水温4℃。还可根据病人体温，配制较病人体温低2℃左右的水进行擦浴。注意：1.擦浴过程中，观察病人情况，发现病人有寒战、面色苍白，脉搏及呼吸异常时，应停止进行并通知医师。2.在腋窝、肘部、腹股沟、腘窝等大血管丰富的地方，要使湿毛巾停留的时间长一些，促使热蒸发。擦浴时，不用按摩方式，因按摩方式易生热。3.禁擦胸前区、腹部、后颈部、足心。擦拭腋下、掌心、腹股沟、腘窝等部位用力可略大，时间可稍长，有利降温。4.擦浴时间一般不超过20分。5.水温不宜过低会引起病人皮肤毛细血管收缩，诱发病人发冷甚至寒战。6.一些发疹性疾病（如麻疹等）发热时，不宜采取冷敷法或擦浴法。冰袋使用：装冰块于冰袋内约2/3，可放在病人前额、头顶部及侧面、颈部、腋下、腹股沟等血管丰富的部位。注意：1局部勿冻伤。2.及时补充袋内冰块。注意随时观察冰袋有无漏水。3.保持冰袋放置部位正确。4.冰袋压力不宜太大，以免阻碍血液循环。5.如为降温，冰袋使用后30分钟需测体温，作好记录。当体温降至38℃以下时，可取下冰袋。6.聚乙烯醇冰袋的使用存放于冰箱中，需要时可取用，降温效果达到2小时左右，用后进行消毒，再置于冰箱中4小时，可重复使用。降温灌肠：可用28~32°C温水或4°C等渗盐水，保留15-30分钟。