肾脏疾病的临床诊断思维沈淑琼2012-06-01

肾脏疾病的临床诊断思维肾内科沈淑琼肾脏解剖及功能肾脏疾病的临床诊断思维如何正确诊断疾病内容Thenephronisthestructuralandfunctionalunitofthekidney.Itconsistsofaspecializedtubularstructureandcloselyassociatedbloodvessels.Nephronoverview肾小体肾小管集合管滤液(原尿)滤过重吸收分泌与排泄浓缩与稀释终尿肾脏解剖及功能肾脏疾病的临床诊断思维如何正确诊断疾病内容肾脏疾病肾脏疾病的分类原发性继发性先天性肾脏疾病获得性肾脏疾病肾小球疾病肾小管-间质疾病肾血管性疾病代谢性疾病自身免疫性疾病恶性疾病感染性疾病病例资料患者女性，36岁，于2003年4月12日因“反复水肿、蛋白尿15年，神志不清1天”入院。病例资料患者15年前体检发现蛋白尿，当时诊断为“肾炎”，予中草药治疗未见好转。5年前患者无明显诱因出现颜面及双下肢水肿，血压偏高，曾在镇医院住院，诊断为“慢性肾炎”。服用“速尿”及心痛定后水肿明显消退，血压降至正常。出院后继续门诊随访，病情时好时坏。1周前，患者于“感冒”后病情恶化，出现恶心、呕吐、乏力、头痛。入院前一天逐渐出现神志不清，转我院进一步诊治。患者平素体质欠佳，常出现“感冒”、发热、关节痛及口腔溃疡。体格检查：T38.5℃，P110次/分，Bp150/105mmHg。浅昏迷，慢性病容，贫血貌，头发稀疏。双眼睑水肿，口腔粘膜可见2个小溃疡，双侧颈部可触及花生米大小淋巴结数个，质软、活动，无压痛。双肺底呼吸音减弱。心界向左扩大，心尖部可闻及柔和Ⅰ级吹风样杂音。腹平软，肝肋下1.5cm可触及，质中，无压痛。脾未触及。移动性浊音阳性。双下肢重试凹陷性水肿。脑膜刺激征及病理征阴性。实验室检查：血常规示Hb80g/L，WBC3.6×109/L。血沉72mm/h。血尿素氮49.98mmol/L，血肌酐1237.6umol/L，二氧化碳结合力14.4mmol/L，血清白蛋白25g/L，GPT60u/L。ANA1︰80阳性，抗ds-DNA阳性。尿常规：蛋白++，颗粒管型++，WBC++，RBC+。尿蛋白定量7.8g/24小时。B超双肾缩小。真的有肾脏病吗？小球或小管疾病？哪种综合征？病因及病理？肾功能？诊断步骤上症+肾功能异常上症+尿检异常是否肾脏病？血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频Diagram1Diagram2Diagram3该病例是肾脏疾病症状：水肿尿检异常：蛋白尿、血尿、白细胞尿肾功能异常：Scr:1237.6umol/L真的有肾脏病吗？小球或小管间质疾病？哪种综合征？病因及病理？肾功能？诊断步骤肾小球疾病AddYourText水肿颗粒管型大量蛋白尿肾小球性血尿肾小管性蛋白尿两肾大小不等白细胞管型小管间质疾病肾小管功能受损早于肾小球水肿、高血压蛋白尿1.5g/d尿沉渣各种管型、畸形红细胞大、中分子蛋白尿小球功能障碍明显IVP对称性肾影缩小水肿、高血压少见蛋白尿0.5g/d尿沉渣有白细胞小分子蛋白尿小管功能障碍明显IVP双肾影不等，外形不规则慢性肾炎慢性间质性肾炎水肿尿检见颗粒管型血尿伴大量蛋白尿尿蛋白定量7.8g/24小时肾小球病变真的有肾脏病吗？小球或小管疾病？哪种综合征？病因及病理？肾功能？诊断步骤肾炎综合征肾病综合征•急性肾炎综合征•急进性肾炎综合征•慢性肾炎综合征•无症状蛋白尿和/或血尿肾小球疾病•大量蛋白尿•低蛋白血症•高度水肿•高脂血症病程15年，病情逐渐进展尿检异常：血尿伴大量蛋白尿水肿、高血压、逐渐出现肾功能异常慢性肾炎综合征真的有肾脏病吗？小球或小管疾病？哪种综合征？病因及病理？肾功能？诊断步骤原发性还是继发性呢对临床上某种症状或综合征，一般都应该排除继发的可能后，才能考虑它是原发的。每个有责任感的医生，必须牢记，错过一个可以治疗好的肾脏病的诊断，将会给病人及其家庭带来巨大的不幸。继发性肾小球损害紫癜性肾炎*狼疮性肾炎*糖尿病肾病*系统性血管炎肾损害*感染性心内膜炎*乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎妊娠高血压综合征肾损害淀粉样变肾病肿瘤的肾损害...有*者，其肾脏病于治疗原发病后可好转或停止恶化过敏性紫癜性肾炎的诊断天平支持点：血尿、蛋白尿（轻）关节痛（轻）前驱感染史（轻）不支持点：小儿、青年常见（轻）典型皮疹（重）腹痛、便血（中）肾病变在紫癜后1W出现（重）发热、WBC不高（轻）狼疮性肾炎的诊断天平支持点：不明原因发热（中）多发性关节炎（中）多系统损害（重）脱发（重）肾损害（中）口腔溃疡（中）贫血、WBC减少（中）ESR快（轻）ANA阳性不支持点：脾不大（轻）HSPNHSPNLN肾小球病变常见病理类型4微小病变（MCD）1235系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN）膜性肾病（MN）局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）真的有肾脏病吗？小球或小管疾病？哪种综合征？病因及病理？肾功能？诊断步骤肾功能衰竭GFR在数日至数周内迅速下降，Scr急剧升高CKD引起的GFR下降及与此相关的代谢紊乱和临床综合征慢性肾衰急性加重慢性肾衰合并急性肾衰慢性C急性AAC贫血程度钙磷代谢及iPTH情况双肾大小慢性肾衰急性加重的危险因素累及肾脏的疾病复发或加重血容量不足肾脏局部血供急剧减少严重高血压未控制肾毒性药物泌尿道梗阻严重感染其他：高钙血症、肝功能不全等慢性肾衰急性加重病程15年贫血重近期感染双肾缩小疾病诊断的内容和格式病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断并发症的诊断伴发疾病的诊断肾脏解剖及功能肾脏疾病的临床诊断思维如何正确诊断疾病内容临床思维涵盖范围1.诊断过程中的临床思维；2.治疗过程中的临床思维：治疗方案的确立和修正；诊断性治疗；对症治疗；支持治疗；预后判断。二者是相互关联、相互贯穿、相互推动的有机结合的两个过程。临床思维三要素科学思维信息临床实践诊断疾病的步骤与思维活动分析综合资料（临床思维）初步诊断修正、确立诊断信息补充治疗反应、特殊检查项目、查阅资料、演变临床诊断思维方法的基本要点实事求是的原则常见病、多发病优先原则地方病、流行病优先原则一元论原则器质性病变优先原则可治疗疾病优先考虑原则,但应高度注意恶性疾病的存在急危重病与一般性疾病均有可能时，首先排除前者避免犯经验主义错误医生正确诊断疾病的条件1.良好的职业态度；要具备：同情心;关心和爱心；责任心;不断进取心。2.过硬的专业理论和技能（1）扎实的医学知识；（2）熟练的临床技能；（3）正确的临床思维方法；（4）丰富的临床经验。3.运用辨证唯物观点指导临床诊断（一）现象与本质（二）主要矛盾与次要矛盾1、重视病人主诉2、抓最有诊断意义的症状和体征3、注意各症状间相互联系和动态变化（三）局部与整体（四）共性与个性（五）典型与不典型行成于思毁于随－韩愈Medicineislearnedbythebedside,butnotintheclassroom.－WilliamOslerThat‘sall,ThankYou!