脑卒中患者的血糖管理(修订版)

脑卒中患者的血糖管理渭南市中心医院神经内科Neurology目录脑卒中知识简介糖尿病知识简介脑卒中患者血糖的管理我国是全球卒中的第一大国Stroke.2006;37:63-68我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.年龄校正的发病率（/10万人年）北京长沙上海1657751050100150200每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数中国印度俄罗斯中国3个城市的卒中发病率卒中危害的四大特点高发病：高死亡：–脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45%–我国脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-5倍高致残：成人残疾的第一位原因；高复发：是最高的国家之一；脑卒中的分型脑卒中缺血性脑卒中（2/3）脑梗死短暂性脑缺血发作（TIA）出血性脑卒中（1/3）脑出血蛛网膜下腔出血中国全科医生教程：147突然一只眼或双眼短暂发黑或视物模糊突然看东西双影或伴有眩晕突然一侧手、脚或面部发麻或伴有肢体无力突然舌头发笨、说话不清楚等没有任何预感突然跌倒，或伴有短时神志不清突然发生的头痛、恶心、呕吐脑卒中的早期症状脑卒中患者最好在发病3小时内得到有效治疗若有人发生脑卒中，身边的人应将患者放平，仰卧位，不要枕枕头，头偏向一侧切忌给患者服用药物在没有确诊前，随意用药可能会加重病情立即拨打急救电话，并简单叙述病情，让急救医生做好抢救准备，不要选择自驾车或出租车转运病友及家人均需牢记！脑卒中急救常识脑卒中的危险因素不可控制的危险因素年龄遗传性别种族脑卒中的危险因素可以控制的危险因素高血压糖尿病心脏病血脂异常吸烟饮酒颈动脉狭窄肥胖其他卒中2%4.50%0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%3.5%4.0%4.5%糖耐量正常糖耐量异常Bartniketal.EurHeartJ2004;25:1990-1997.高血糖增加卒中发生率，是卒中的独立危险因素GAMI研究相对频率脑卒中的危险因素--糖尿病糖尿病不仅可以使颅内大、中、小动脉的粥样硬化加重，还造成小动脉和毛细血管的病变，使血液粘稠度增加、红细胞变形能力降低，从而使发生脑卒中尤其是缺血性卒中的机会增加。糖尿病使脑卒中的发生危险增加2.6倍，其中缺血性卒中增加3.6倍。脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平及控制程度有关。中国脑血管病防治指南2007：5-6关于餐后高血糖，糖友一定要记牢血糖异常波动可导致脑血管疾病风险增加。餐后高血糖是脑血管并发症的独立高危因素直接损害靶器官，如心脏、脑、肾等，造成血糖波动加剧，促进脑血管病变等发生。糖尿病是糖吃多了引起的？？？胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在遗传因素环境因素共同作用高糖升高为特征各种器官并发症全身性IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,2009什么是糖尿病胰岛β细胞分泌的一种降血糖的肽类激素，是体内唯一的降糖激素。β细胞的胰岛素分泌增加血糖升高胰岛素分泌减少促进肝，肌肉，脂肪等组织对葡萄糖的摄取和利用胰岛素血糖始终保持血糖的动态平衡血糖下降什么是胰岛素？静脉血浆葡萄糖水平1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1)随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)或2）空腹血糖（空腹状态指至少8小时没有进食热量）≥7.0mmol/L(126mg/dL)或3）葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断糖尿病的诊断标准中国2型糖尿病防治指南（2010年版）糖尿病的诊断脑卒中患者的血糖管理远期目标：预防脑卒中等并发症的发生及复发，提高患者生活质量，延长寿命。近期目标：全面降糖，防止急性脑卒中发生或（和）加重。脑卒中患者血糖管理的目标糖尿病的综合治疗五架马车糖尿病教育自我监测运动饮食药物“教育”是核心，“饮食”是基础，“运动”是手段，“药物”是武器，“监测”是保障糖尿病综合管理的“五驾马车”“心理健康”是糖尿病治疗的前提，五驾马车是基础，“预防并发症”是终极目标糖尿病不能治愈，但可以控制！糖尿病的药物治疗1、胰岛素治疗2、口服药物治疗中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗胰岛素及其类似物适于胰岛素分泌不足或缺乏者。常用于合并终末期并发症或急性并发症（脑梗死、心肌梗塞）以及手术的患者；和（或）口服降糖药疗效不佳患者。糖尿病患者尤其是合并急性并发症患者应尽早启用胰岛素治疗。迅速缓解高糖毒性对脑细胞的破坏，改善预后；减轻胰岛素抵抗；逆转β细胞功能。尽早启用胰岛素的好处有哪些？治疗糖尿病的口服药物双胍类促泌剂（磺脲类)a-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂--噻唑烷二酮类看药物有无批准文号；看生产厂家；看药品包装；看药品说明书；看药品外观；最重要的是：到正规药店、医院去买药。杜绝购买假药的招数有哪些？中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010）在避免发生低血糖情况下，血糖控制目标应尽可能接近正常(空腹血糖6.0mmol／L，餐后2h血糖应控制在7.8mmol／L以下)。糖尿病血糖控制的靶目标HbA1c6.5%（显著减少糖尿病微血管损害、减少大血管事件以及周围神经并发症）血糖低于2.8mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗（脑卒中后低血糖发生率较低,但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重,对预后不利,故应尽快纠正低血糖）脑梗死患者血压血糖的控制糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下（中国卒中二级预防指南）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（中国卒中二级预防指南）。肉类（蛋白质）主食（碳水化合物）蔬菜可减轻胰岛负担、纠正代谢紊乱、维持理想体重、有助于血糖达标。饮食控制的好处有哪些？一合理控制摄入总热量；平衡膳食，各种营养物质摄入均衡；称重饮食，定时定量进餐；少量多餐，每日3～6餐。早餐1/5、午餐2/5、晚餐2/5早、午、晚各占1/3的热量饮食治疗的总原则是什么？二一日三餐的热量分配方案是什么？三饮食控制是基础•每日至少进食三餐，早/中/晚餐的食物比例为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，通过减少每餐份量，增加用餐次数的方法可降低血糖波动。•加餐时间：10点、16点和睡前科学饮食同样可以享受健康生活*更多糖友饮食内容，请关注5月“糖尿病饮食大观园”专题包括谷类、薯类和杂豆，是日常膳食中能量的主要来源，每天应该吃250～400克选择多样化，粗细搭配，适量选择全谷类制品“不吃或少吃主食可以更好地控制血糖”这种说法是错误的！下面食物淀粉含量较高，可以用来代替主食中国居民膳食指南（2011年版）谷物类是能量的主要来源蔬菜中含有丰富的维生素和膳食纤维，且多数碳水化合物含量较低。每天蔬菜摄入量要达到300～500克。要限制炒菜用的油量，一般每人每天25毫升。中国居民膳食指南（2011年版）保证蔬菜的摄入血糖控制的比较理想•空腹血糖＜7.8mmol/L•餐后血糖＜10.0mmol/L•糖化血红蛋白＜7.5%病情稳定（不经常出现高血糖或低血糖的情况）王杰,等.[J]解放军健康.2009.1:35误区提醒：水果不能立刻在餐后吃，否则会使血糖水平更高吃水果的前提条件吃水果的最佳时间：两餐之间如何吃水果？尽量选择脂肪含量低的瘦畜肉或禽肉，鱼类能提供优质蛋白，可适当多吃一些；动物内脏含胆固醇较高，不宜过多食用；建议每天吃半个至1个鸡蛋；乳类宜选择无糖、低脂乳制品，每日保证300克；大豆类对降低血糖和血脂也有良好的作用，每日推荐量30～50克，也可吃5～10克坚果替代相应的大豆。中国居民膳食指南（2011年版）提示：肾功能受损时，应限制蛋白质摄入量，宜限制在0.8g/kg体重以下关于肉、蛋类的摄入每日油脂类摄入量应不超过25～30克在允许范围内尽量选择富含多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的食物，如葵花籽油、豆油、玉米油、橄榄油、茶油、菜籽油等应经常更换烹调油的种类警惕看不见的油脂－－坚果类食盐的摄入量每日不应超过6克中国居民膳食指南（2011年版）15粒花生米一小把瓜子一矿泉水瓶盖的盐≈6克一啤酒瓶瓶盖的盐≈3克≈10毫升油油脂类和盐的摄入饮酒会让血糖难以控制，最好不要饮酒如果饮酒，每日不超过1～2份标准量，糖友饮酒需遵医嘱•饮酒后应扣除相应能量的主食（一份酒≈20克主食）•不要空腹饮酒一份标准量（含酒精10克）是：限制饮酒啤酒285毫升红酒100毫升白酒30毫升中国2型糖尿病防治指南（2009年版，科普版）炖、清蒸、烩、凉拌、煮、汆、煲优点：营养成分损失少，不增加脂肪，容易消化吸收，清淡爽口•炸，煎，红烧•缺点：对蛋白质、维生素破坏多，肉中脂肪过度氧化，产生致癌物，增加脂肪和热量中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组编译.与糖尿病一起生活——您和家人必备的生活指南（第一版）.推荐的烹调方法不推荐的烹调方法烹调方法很重要一日三餐都称重，太麻烦，我坚持不了标准餐具可以帮你解决这个问题，将称好重量的食物放在标准餐具里，每日按这个量吃就行每餐称重不麻烦！建议使用以下尺寸的标准餐具用餐中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组编译.与糖尿病一起生活——您和家人必备的生活指南（第一版）.标准杯标准勺标准碗标准盘标准餐具帮您解决食物分量问题中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组编译.与糖尿病一起生活——您和家人必备的生活指南（第一版）.将餐盘想象成由三部分组成，分别放置蔬菜、主食和肉类，体积比例约为2:1:1肉类（蛋白质）主食(碳水化合物)蔬菜建议正餐的食物比例•每天的肉类食物摄入量相当于一副扑克牌大小•每天吃一个网球大小的苹果和梨•每天吃拳头大小的土豆或红薯，同时应减去相应的主食•用标准碗盛米饭，每次为2两中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组编译.与糖尿病一起生活——您和家人必备的生活指南（第一版）.快速确定食物份量的小贴士维生素、无机盐要充足原则蛋白质占15-20%脂肪占25-30%碳水化合物占50-60%控制总热能饮食均衡合理搭配营养均衡•控制血糖•减轻体重•增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗•改善血脂水平和心脑血管功能•有利于疾病预防和心理健康合理运动有助于*更多糖友饮食内容，请关注4月“糖友运动的三大纪律八项注意”专题运动疗法的作用散步、购物、做家务、打太极拳最低强度运动跳交谊舞、做体操、平地骑车、打桌球爬山、慢跑、打羽毛球、爬楼梯跳绳、游泳、举重、打篮球最低强度运动低强度运动中强度运动高强度运动牢记运动的原则：循序渐进、量力而行、持之以恒常见的运动项目宜选择慢用力的运动，如慢跑、快走、打太极拳等中国2型糖尿病防治指南（2009年版，科普版）运动方式运动频率和时间运动强度运动时机每周运动3-5次，累计150分钟，每次持续30分钟运动时保持脉率(次/分钟)=170-年龄从吃第一口饭算起，在饭后1小时左右根据天气选择运动地点选择合适的鞋和袜，注意携带糖果和病情卡监测运动前血糖，热身运动不要忘•注意衣服的增减•注意身体的感受，有不适须及时停止运动•整理运动不要忘，注意运动后的感觉•注意检查双脚有无血疱或磨破等运动前运动中运动后运动中的注意事项一：晨练时间不宜过早，不要在早餐7点钟以前和晚上睡前1小时运动；二：不要空腹锻炼，一般以餐后30-60分钟为宜，或选择在两餐之间不饥不饱时进行；三：餐后不宜立即运动；四：运动量不是越大越好；避免运动误区•有效监控治疗效果•及时调整治疗方案•坚持监测，控制血糖长期达标•有助