脑卒中流行病学

脑卒中流行病学概况定义：脑卒中（Stroke），又称中风或脑血管意外（Cerebrovascularaccident），是一组突然起病,以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病。脑血管疾病是由各种血管性病因引起的脑部疾病的总称。分科：在世界卫生组织（WHO）编制的国际疾病分类（ICD）中，在分科较细的临床医疗机构中，脑血管病现均被列为神经系统疾病，是最常见的神经科疾患。脑卒中的流行病学特征人群的代表性：疾病诊断的可靠性：由于神经系统疾病的复杂,在制定诊断标准时必须做到准确、适当，既要把误诊和漏诊减少到最低限度，又不能使诊断依据过于繁琐而难以在人群调查中应用。目前，尚缺乏一致赞同的最低诊断标准和统一的分类方法，因此往往造成各家调查结果的很大差异，表1为国际疾病分类第九版的脑血管病分类编码。表1脑血管病分类编码（TCD第九版）类编码疾病名称430蛛网膜下腔出血431脑内出血432其他（未指明）颅内出血434脑动脉闭塞434.0脑血栓形成434.1脑栓塞434.9（未指明的）脑梗塞435暂时性脑缺血发作436急性难定的脑血管病437其他脑血管病438脑血管病后遗影响其中430～434及436均属于脑卒中，在流行病学研究中434中所含三项由于难以区分，统称为脑梗塞（CerebralInfarction）。暂时性脑缺血发作（435，TIA）临床上有时被称为“小中风”，属于急性脑血管病的一种，但由于局灶性神经功能障碍在24小时内消失，不列入脑卒中。为了统一标准，提高诊断的可靠性和资料的可比性，国际上建议对脑卒中诊断分成：①可能：即根据病史和临床表现及医生经验做出的诊断；②肯定：即除临床症状外，还有CT诊断或尸检证明。自然史疾病的自然史包括：起病情况；临床表现；发展过程；复发；存活时间；转归；这里拟重点讨论脑卒中的存活时间及复发问题，因为这些是流性病学研究的内容。（一）存活时间脑卒中发病后第一天三周内三周后5年存活率约有10％～20％患者死亡；约有1/4～1/3患者死亡；死亡速率减慢；约为15％～40％。影响存活时间的因素有以下几个方面1.卒中类型脑出血存活率低于脑梗塞。2.发病后神志状况深昏迷者存活率低。3.发病次数复发者较第一次发病者存活率低。4.病因①舒张期血压高于110mmHg者；②心力衰竭及心电图异常者；③血管病变严重（管腔狭窄明显）者；病死率明显增高5.年龄65岁以下65～74岁75～84岁85岁以上。6.病后失能程度不能自己行走的年后生存者不足一半；而长期卧床者，只能存活-年半；7.其他如有无痴呆，括约肌功能状态及大脑半球受累等，均影响存活时间。对后者，与通常意料的相反，如非优势半球受累，预后则更差。（二）复发国内关于脑卒中复发情况的系统性流行病学研究较少。根据北京市的研究资料：复发率为11％～12％；男、女性复发率无明显差异；1年内复发者占总人数的16.5％；2年内复发者占56.3％；5年以上复发者占15.6％；高血压患者卒中复发率高于正常血压者；人群分布特征（一）死亡率大多数国家近于100/10万人口.年；六城市调查的平均死亡率为116/10万人口年；21省农村的平均死亡率为142/10万人口.年；这两个数据可资参考，在世界上居于中间水平，值得注意的是，1980年的调查结果：北京市脑卒中死亡率为281/10万人口.年；哈尔滨市1982年脑卒中死亡率272/10万人口.年，这两个数字位居迄今文献报告中的最高水平。（二）发病率死亡率与发病率是观察脑卒中人群分布特征的重要指标。在分析其他各项人群分布差异(如时间变动趋势，性别，年龄，地理差异）时，都以这两个指标做比较。050100150200250300350400450发病率（10万人）世界平均首次年发病率中国城市中国农村哈尔滨黑龙江农村北京市（三）患病率时点终生患病率（PointLifeTimePrevalenceRatio）只要在调查时点前曾患脑卒中的，不论是否已经痊愈，均作为一个病例计算。其意义在于通过调查了解该病在人群中波及与危害多大范围，这对政府制定相应的防制措施有重要参考意义。世界平均患病率：500～600/10万人口）；我国6城市平均患病率：719/10万人口；21省农村平均患病率：394/10万人口（表2）；北京、哈尔滨、银川、黑龙江农村等，患病率很高；河南、陕西农村及长沙市等，也有较高的患病率。最近台湾的一篇报道，脑卒中患病率高达1642/10万人口，值得注意。表2我国脑卒中的民族分布,患病率、发病率及死亡率地区死亡率发病率患病率（/10万人口.年）海南8193203内蒙古78173306新疆31129306贵州9510626713省农村汉族合计144192413山西199204415吉林124249436四川（成都）154210210辽宁109131363河南140203738湖南211289433四川（重庆）234167210天津128249543陕西110185696山东80117425浙江51143319福建103139293安徽304280357湖北151182199地区死亡率发病率患病率（/10万人口.年）北京地区28137012856城市合计116219719哈尔滨2724411249银川187252824长沙80232846广州80162576上海104157615成都5913645621省农村合计1421853948省农村少数民族合计139168339云南262292252黑龙江408271870广西456595宁夏116118394（四）时间变动趋势死亡率下降趋势1920年以来，工业发达国家的死亡率一直呈下降趋势；美国自1970～1977年共下降17％，每年平均下降3％；非白种人死亡率下降大于白种人；加速下降的趋势与防治高血压的进步有关；日本十几年来也有较明显的下降；相反，原来脑血管病死亡率较低的国家，如比利时、葡萄牙、希腊等死亡率近年有上升迹象，其原因尚不清楚；我国死亡率变动并非十分显著，1970～80年代初呈上升趋势，以后则趋平衡或略下降。与死亡率下降趋势相应，脑卒中的发病率也一直在下降，1970年以来在美国也有加速下降的趋势，但相对下降更快的是在女性及70岁以上的老龄组。（五）年龄差异随着年龄的增长，脑卒中的发病率与死亡率呈指数增加；在半对数线图上，几呈直线上升，年龄每增加5岁，脑卒中死亡率接近增加1倍；老年组的死亡率则逐渐接近该组相应的发病率，这是由于更老的年龄组，存活率明显低的缘故；有人估计脑卒中死亡者中3/4是在70岁以上；15％在60岁左右，因此称脑卒中为老年的伴随者。图1图1所示为我国6城市调查脑卒中的患病、发病、死亡年龄专率的半对数线图（六）性别差异脑卒中的死亡率与发病率：男性略高于女性；比较45～54岁、55～64岁、65～74岁3个年龄组男女性动脉粥样硬化性脑梗塞（ABI）与心肌梗塞（MI）的发病率，发现男、女性ABI发病率几乎相等，而MI发病率则男性明显高于女性；男性ABI发病率低于MI的一半，而女性则二者相近。为什么女性对冠心病有更大的“免疫力”目前尚不清楚，但由此可以说明，脑梗塞与冠心病心肌梗塞，虽然有相似的病理学基础（动脉粥样硬化），但在病因学与发病机理上都有不同之处，有待进一步研究阐明。（七）地理分布差异我国脑卒中患病率、发病率、死亡率的地理分布差异（2）：北京及6城市调查中：脑卒中发病率有一个由北向南的递降梯度；哈尔滨4.4％；北京3.7％；长沙2.3％；广州1.6％；成都1.4％；这个由东北向西南的递降分布差异与我国东邻日本的脑卒中分布差异类似，这一发现在国际上引起了兴趣，其意义有待进一步研究阐明。上述各国国内的脑卒中地理分布差异可由图2得到简要的示意。图2脑卒中发病率与死亡率地理分布差异示意图（箭头示由高向低）(八)分型相对频率①欧美作者的报显示脑梗塞的比例大，占2/3～4/5，而脑出血仅占1/20～1/6；②欧美作者的报告中蛛网膜下腔出血与难分类卒中所占比例高于国内报告；③国内各报告的脑卒中亚型构成大体一致，脑出血所占比例远高于欧美，蛛网膜下腔出血与难分类卒中所占比例甚小，但脑梗塞仍构成脑卒中的主体，占1/2或稍多；④日本的结果居于中国与欧美之间，脑出血比例高于欧美低于中国，蛛网膜下腔出血与难分类卒中则接近于欧美；⑤我国台湾省的报告亦显示脑出血；比例高于脑梗塞；为什么中国人、日本人脑出血比例高，原因尚不清楚，日本的病理学家认为日本人与中国人的脑内血管壁中层结构较西方白种人更为薄弱，因而更易破裂出血，但此说法尚未获得证实及广泛接受。表3表3首次发病脑卒中分型相对频率各型卒中所占比例（％）报告年份作者资料种类SAHCHCIIDTI1976Kurtzke白人加权平均数81269111971Meyer发病数121662101977Wolf22年随访10573391978Kuller18年随访12572561980Herman卒中登记338331980Kagan发病数11147141981Tanaka发病数82358111985李世绰等发病数2445131986陈丹阳等发病数2405441985于学海等登记4346021989李振三等发病数445483SAH：蛛网膜下腔出血；CH：内出血；CI：脑梗塞；ID：难分类卒中；TIA：暂时性脑缺血发作。脑卒中的危险因素对已发生的脑卒中，无论如何完美的治疗，对其短时病死率和自然史的影响都不很理想；对脑卒中的防制更应特别强调“预防为主”的方针；而寻找，确定脑卒中的危险因素（RiskFactor），然后设法减少或清除这些危险因素的损害，则是预防脑卒中最基本的手段，也是降低卒中发病率与死亡率的主要公共卫生措施；检出“卒中倾向个体”，（Stroke-proneIndividual）个体，并告他们减少危险因素损害的方法，是脑卒中预防工作的重要内容，也是危险因素研究的意义所在；世界卫生组织“卒中与其他脑血管病工作组”于1989年发表的脑卒中危险因素表，是迄今关于脑卒中危险因素研究结果的概括总结（表4）。在国内进行的21省农村及少数民族地区调查中，利用患病调查检出的脑卒中患者作为病例，并在相同人群中随机挑选出与病例同性别，同年龄组（5岁以内），同民族的“正常”人作为对照，进行了危险因素的配对病例，对照研究，结果如表5和表6所示。表4脑卒中（总体）危险因素（1998）+肯定,+/-可疑,-否定,0资料不足危险因素北美欧洲南美日本中国中东印度非洲高血压+++++0++高收缩压+++++0++高舒张压+++++0++糖尿病++0--00+心脏病+++0+0+/-0脑缺血发作++00+000肥胖+/-+/-0--0-+血小板高凝聚性+/-+000000嗜酒+/-+00+000吸烟++/-0+/-+/-0-0血脂水平高+/-00+/-00+0胆固醇+/-+/-0--0-+三硝酸甘油+/-+/-0-00-0低密度脂蛋白+/-00-+/-000高尿酸症+/-+0+00+0感染0000++/-+0遗传与家族史+/-+/-00+/-000危险因素北美欧洲南美日本中国中东印度非洲其他偏头痛0+000000低气温0+/-0+/-000高雌激素避孕药++000000社会经济状况0+/-0++000红细胞压积增高+/-00+/-0000减少000+/-0000纤维蛋白元增加0+000000蛋白尿+00+0000食盐量000++000脑卒中的危险因素（一）高血压高血压是一个公认的、强有力的、重要的、独立的危险因素：①血压增高的程度与脑卒中危险的增加呈直接函数（正比）关系；②高血压的“危险”作用在更老的老年组并不衰退，这不像高血脂之对冠心病，在60岁以后作用“衰落”；③卒中的危险在那些有其他临床表现如左心室肥厚，眼底动脉异常，心律失常等的高血压患者中更为增加；④脑卒中发病率与死亡率的地理分布差异与高血压的地理分布差异高度一致；⑤无症状的高血压比有症状的高血压更为危险，前者发生脑梗塞的危险比后者高4倍；⑥我国21省农村研究证实，有高血压史者脑卒中危险增高13～24倍；由于高血压与患