脑卒中病人的饮食指导

脑卒中病人的饮食指导医院临床营养科•（一）脑卒中的概念•（二）脑卒中的危险因素•（三）饮食治疗对脑卒中的重要性•（四）脑卒中病人的饮食治疗•（五）并发症的饮食治疗•（六）预防脑卒中发生的饮食原则•（七）脑卒中单元（一）脑卒中的概念脑卒中•是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。•分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。（二）脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素•年龄•吸烟•性别•酗酒•高血压•血脂异常•心脏疾病•颈动脉狭窄•糖尿病•TIA脑卒中的危险因素（2）•肥胖•缺乏合理运动•高同型半胱氨酸血症•食盐摄入量高•血小板聚集性高•口服避孕药•遗传因素•季节与气候•膳食营养素缺乏•药物滥用•促凝危险因素•其它疾病可行性（三）饮食治疗对脑卒中的重要性饮食营养的不合理与脑卒中•我国居民的饮食习惯与西方人差异较大。近年来由于生活水平的普遍提高，饮食习惯正在发生明显的变化。人们吃动物性食物的比例明显上升，特别是脂肪的摄入量增长较快。脂肪和胆固醇的过多摄入可加速动脉硬化的形成，继而影响心脑血管的正常功能，易导致脑卒中。•另外，我国居民特别是北方人食盐的摄入量远高于西方人。食盐的摄入量过多可使血压升高并促进动脉硬化形成，中国、日本以及欧洲的一些研究都确认它与脑卒中的发生密切相关。营养失调与脑卒中•高血压病、动脉粥样硬化、糖尿病等是致脑卒中的重要原因，故与其有关的饮食营养因素与脑卒中也有密切的关系。•流行病学调查发现，脂肪摄入过多，占总能量40%的地区，脑缺血、脑梗死发病率高，而低脂肪、低蛋白质、高盐饮食地区，脑出血发病率高。实验研究证实血清胆固醇过高，易发生粥样硬化性血栓，而高血压同时有胆固醇过低，可使动脉壁变脆弱，红细胞脆性增加，易发生出血。•不仅仅是主要营养素数量之间的比例失调，一定程度上质量比数量的影响更重要。•如脂肪中的多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸，前者能降低血胆固醇，但过多则促使脂质过氧化，破坏细胞膜。而后者能升高血胆固醇，故二者的比值以1:2为宜。•蛋白质中优质蛋白，即含硫氨基酸成分高的动物蛋白，如鱼类、家禽、瘦肉等和大豆蛋白低于总蛋白的50%以下，则易发生高血压病、脑卒中。•若饮食为高钠、低钙、低钾，也易发生高血压和脑卒中。营养影响脑卒中预后康复•因脑卒中患者存在不同程度的脑功能衰竭，病程中可并发感染、消化系统出血、肾功能障碍。脱水药、激素等应用，可致水与电解质紊乱。轻症患者进食减少，重症禁食，饮食营养摄入明显低于需要量，故脑卒中患者在原有营养失调的基础上，可能因摄入减少而加重，导致更为严重的营养不足。如果没有足够的能量、必需氨基酸、磷脂和维生素等，必然会影响脑卒中的预后和恢复。（四）脑卒中病人的饮食治疗脑卒中病人的营养代谢变化•1、能量消耗的增加•2、糖原分解的增加•3、蛋白分解的增加•4、急性相的反应脑卒中患者营养补充面临挑战病情控制不良并发症营养不良营养补充不足一、脑卒中患者营养不良发生机制•脑卒中急性期的患者吞咽障碍发生率达30%～65%。吞咽障碍导致误吸和摄入减少，是脑卒中后发生营养不良的主要原因。•脑卒中患者的基础能量消耗约高于正常人的30%，使机体能量消耗和物质分解代谢增强，加重营养不良。•诊断标准：以BMI18.5或近三个月体重下降5％或白蛋白35g／L作为判断营养不良的标准。1、营养不良的初筛•NRS2002调查包括三大部分：营养状态受损评分、疾病的严重程度评分、年龄。判断标准：NRS2002总分值3分为营养正常；NRS2002总分值≥3分为存在营养风险。2、营养不良的评定方法•患者入院时和入院2周后各测定三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂三头角肌肌围(MAMC)、血清白蛋白(Pr)1次，当此3种营养指标有任何一项出现下降时，即判断为营养不良。①TSF：采用FQO／WHO推荐的标准，其正常值为男12.5mm，女16.5mm，下降10％即为营养不良；②MAMC正常值为男25.3cm，女23.2cm。实测公式：上臂三头角肌肌围(MAMC)=上臂周围(MAC)-TSF×0.314，下降10％即为营养不良；③Pr≤35g/L。二、吞咽困难•卒中患者吞咽困难是指不能安全地把食团从口运送到胃而无误吸，也包括吞咽时口准备阶段困难，如咀嚼和舌肌运动障碍。分为口咽、食管吞咽困难2种类型。•继发于食管近端结构损伤者称为口咽吞咽困难，患者不能完成吞咽过程并保护气道，因此也称为转移性吞咽困难吞咽困难的发生机制•吞咽是受大脑支配的复杂行为之一。是在数秒钟即结束的连续性动作，共分3期。第1期：用吞咽动作将食物送至咽部，由口轮匝肌、咬肌参与，由面神经核、三叉神经运动核发出的面神经、三叉神经支配，称口腔期。第2期：食物通过咽部引起一系列反射动作，由舌肌、咽头肌参与，有舌下神经核、疑核发出的舌下神经、舌咽迷走神经支配。称咽期。第3期：食物通过食管并经食管蠕动将食团推入胃内，称食管期。1、口腔期的异常•舌感觉丧失、舌肌瘫痪和唇或面肌功能障碍可引起唾液积聚、流涎，还可有构音障碍；影响咀嚼和食团形成，吞咽延迟或无吞咽；舌不能与硬愕形成封闭腔，食物从口角流出或提前溢人口咽而误吸。舌前2/3运动异常可导致食物的抬举、塑形和推进障碍，舌来回作无效运动，食物滞留在口腔一侧或溢出而不能送到口腔后部，表现为反复试图吞咽动作，咽吞咽启动延迟或困难或分次吞咽。2、咽期的异常•软鳄不能正常接触后咽壁或咽上括约肌收缩力弱致咽部食物滞留，会发生鼻反流。舌后部力量减弱使舌将食团推人下咽部的力量大大降低，咽阶段延长；咽喉部感觉异常，或咽肌运动紊乱和(或)收缩力减弱，则吞咽反射延迟或缺乏；咽吞咽时喉关闭不良会出现进食时咳嗽、气硬、艰吸和发音困难。3、吞咽困难的神经损伤•吞咽皮质损伤：吞咽皮质中枢损伤通常导致吞咽启动时的犹豫表现或不能，某些部位的皮质损伤导致咽肌收缩力减弱或低位食管括约肌异常。单侧半球卒中确实影响吞咽功能，导致吞咽困难。•皮质下行投射损伤：皮质损伤导致皮质下行投射受损。损伤皮质下白质区域前部使皮质吞咽区与对侧皮质及皮质下投射的联系中断，并干扰皮质向下的投射，导致吞咽困难和误吸。•延髓吞咽中枢损伤：脑干吞咽中枢病变主要导致咽期延长，与皮质中枢导致的咽吞咽触发困难相对应。双侧延髓吞咽中枢损伤可导致吞咽反射消失。而单侧延髓吞咽中枢损伤临床上往往出现双侧咽肌麻痹，咽期延长，吞咽困难较重，持续时间也较长。单侧疑核损伤会出现同侧咽肌麻痹、同侧声带麻痹及软鳄麻痹，产生吞咽困难，但程度非常轻，持续时间也较短。•与吞咽有关的脑神经损伤：与吞咽有关的脑神经损伤（如迷走神经、三叉神经、舌下神经、面神经等）主要导致咽肌推进力弱、喉关闭不全、环咽肌功能障碍和咽阶段延长，而吞咽触发障碍却较少见。吞咽困难的危害•若不及时治疗，不仅会造成机体营养代谢的失调，还会因进食不当引发吸入性肺炎，严重者可危及生命，甚至窒息死亡。管理流程入院进第一口食物/水之前主管医师或护士筛选（筛选试验）无有专业人员评估（临床和仪器）进食方法＋康复治疗每周再评估普食筛选实验•（1）任意程度的意识水平下降；•（2）饮水之后声音变化；•（3）自主咳嗽减弱；•（4）饮一定量的水时发生咳嗽；•（5）限时饮水实验有阳性表现。•有一种异常即认为有吞咽困难存在。吞咽困难的一般评估方法•床边评估。•荧光影像直视检查(VF)方法。1、床边评估•床边评估包括：患者的进食状态、姿势、呼吸、运动和合作程度，先检查口腔和咽部肌肉运动和吞咽动作，然后再进行洼田饮水试验。•床边评估较为简便、实用，一般护士就能完成，但主观因素影响较大，不能明确咽部具体情况，不能发现食物误吸，尤其是无症状误吸。洼田饮水实验•患者取半卧位，以水杯盛温水30ml，让患者按平时习惯饮下，观察其饮水情况。根据结果确定患者的饮食方式：•1级（优）能顺利地1次将水咽下2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）能1次咽下，但有呛咳4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下洼田饮水实验≥3级即评定为吞咽困难。2、荧光影像直视检查(VF)•VF被认为是诊断吞咽困难的金指标，可以明确咽部具体情况，直接观察有无食物误吸。一般先在直视下检查咽喉肌运动，让患者吞咽含有荧光素的水，同时经鼻腔用喉镜观察并录像，记录有无含荧光素的水误吸到声门；然后再用一定粘稠度的含荧光素的饮料试验一次。根据饮食特点及吞咽困难程度选择食物•原则为先稀后稠。糜烂食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，糊状食物不易误吸，液状食物易误吸。所以进食程序是先进糜烂食物或糊状食物，如糊、菜泥、糜烂或剁碎的食物，最后进食固体食物或液体食物。此外还需注意食物的色、香、味和温度。正确选择喂养途径鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间4周?管饲喂养执行喂食程序•第1步阅读病人相关信息及注意事项•第2步注意口部进食姿势•第3步食物检查•第4步喂饲者姿势•第5步速度与份量•第6步清洁口腔•第7步餐后姿势•第8步文件记录吞咽困难病人的注意事项•进食体位•躯干与地面成45度或以上•30度半坐位•健侧卧位•进食器具•勺子•吸管•杯子食物形态先易后难容易吞咽的食物特征–密度均一–有适当粘性，不易松散–通过咽及食道时容易变形–不在黏膜上残留–蛋羹、豆腐稠的食物较为安全脑卒中病人的营养治疗•饮食营养治疗的目的是全身营养治疗，保护脑功能，促进神经细胞的修复和功能的恢复。在饮食营养供给上要求个体化，即根据患者的病情轻重，有无并发症，能否正常饮食，消化吸收功能、体重、血脂、血糖、电解质等因素，提出不同的饮食营养治疗方案。在急性期饮食治疗是让患者能度过危急阶段，为恢复创造条件。恢复期应提出合理饮食的建议，纠正营养不足或营养失调，促进恢复和防止复发。脑卒中病人不同阶段的饮食治疗原则•若病人有不同程度的意识障碍、吞咽困难时，应采用鼻饲饮食。尤其脑卒中急性期合并吞咽困难者，推荐7日内开始肠内营养，推荐鼻胃管喂养。•若病人神智清醒，但进食时有时发生呛咳，则应给予糊状饮食，其饮食内容为蒸蛋羹、肉末菜末稠粥、肉末菜末烂面条、牛奶冲藕粉、水果泥或将饭菜用捣碎机捣烂后给病人食用。•若病人康复期无吞咽困难，宜以清淡、少油腻、易消化的柔软平衡膳食为主。一、重症病人的饮食治疗•重症或昏迷不能经口进食的病人，在起病的2~3d如有呕吐、消化系统出血者应禁食，可从静脉补充营养。3d后如病人病情稳定，呕吐停止，可开始鼻饲，为适应消化系统吸收功能，开始的几天内以米汤、蔗糖、水果汁、藕粉汁为主，每次150~200ml，每天4或5次。待病人适应后可逐渐加量，每次250～300ml。不可一次灌注过多，防止呕吐。•在已经耐受的情况下，给予混合奶，以增加能量、蛋白质和脂肪。对昏迷时间较长，又有并发症者，应供给高能量、高脂肪的混合奶，保证每天供给的蛋白质达90~110g，脂肪为100g，糖类为300g，总能量2500kcal，总液体量2500ml，每次300~400ml，每天6或7次。鼻饲时抬高床头30度左右，速度宜慢些，防止反流到气管内。•根据病情可随时增加可可粉或糊精，以提高混合奶的热量和吸收率。患者每天需要多少混合奶要因人因病情而异。病情平稳无加重者每日可给予1000～1500ml混合奶，其中鸡蛋不宜入得过多，防止血液胆固醇增高和血液粘稠度增加。在两餐混合奶之间还要给予温开水管饲。•倘若病人对混合奶不适应，可能出现呕吐、腹泻现象，应立即停用混合奶，改用匀浆膳或要素膳。如病人全身衰竭可给予氨基酸、脂肪乳静脉滴注，尽快地纠正全身衰竭。对于蛋白很低的病人，据情况选用白蛋白制剂。静脉补充营养的原则•肠外营养（PN）：是经静脉为无法或经胃肠道摄取和利用营养物不足的患者提供包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制催化代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。•1、能量的需要量：一般情况下每日20~30kcal/kg都是有效的。•2、能