脑卒中的早期康复

脑卒中早期康复－基于证据的实践中国人民解放军总医院康复医学科瓮长水脑卒中康复的分期•急性期（～1周）•恢复期（2周～6个月）•维持期（7个月～）•早期概念（～1个月）脑卒中的康复流程•急性期的康复：发病后从床旁开始，预防废用综合征和早期运动再学习，以日常生活早期自立为最大目标。•恢复期的康复：提高坐位耐久性，在可以在训练室开始训练时期，以促进最大的功能恢复为目标进行训练。•维持期的康复：以已获得的功能尽可能长期维持为训练的目标。急性期的康复•为了预防出现废用症候群、提高日常生活动作（ADL）和能够回归社会，特别希望在充分的风险管理的条件下，从急性期就开始进行积极的康复工作（A级）。•其内容包括早期坐起、站立、使用矫形器进行早期步行训练、吞咽训练和生活自理能力训练等。•急性期的康复建议对意识、血压、脉搏、心电图、呼吸状态、神经学体征有无变化等进行监控，并在医生监视下慎重的实施（B级）。•在急性期的康复中，要注意有无高血糖、营养不良、痉挛发作、中枢性高热、深静脉血栓形成、血压波动、心律不齐、心功能不全、吞咽困难、瘫痪测关节炎、褥疮、消化道出血、泌尿系感染等合并症（B级）。•对全身状态不良不能从坐位开始训练的患者，也要进行关节活动范围的训练，良肢位的摆放和保持，体位变换的动作（B级）。废用性肌萎缩•从发病到康复开始的间隔越长则废用性肌萎缩越显著。•发病后2周以内能步行的是早期步行自立患者，而非自立者在最初2周内的肌萎缩在进展（其中全介助群的大腿萎缩20％，小腿16％，训练后步行群的大腿萎缩11％，小腿5％），8周时的全介助群会降低到入院时的60～70％，训练后能步行的患者群恢复到了入院时的程度。•能够早期离床，则可以预防深静脉血栓形成、褥疮、关节挛缩、吸入性肺炎等那些因长期卧床而引起的合并症。•对于中等程度以上的功能障碍者，随着离床时间的延长，尽早进行每日较多的训练，可使脑卒中发病3个月以后的功能障碍和日常生活动作（ADL）得到改善（Ⅰa、Ⅰb）。康复从何时开始？•虽然没有充分的证据，但对于尽早坐起的必要性的见解是一致的。•Hirschberg认为卧床1～2日，2～4日即开始起立训练；•三好认为几天以内就可以进行起立－坐下训练；•Ozer认为3～7天为坐起期，5～15天为站立训练期；•Barnett认为发病后需要安静12～24小时，之后如果病情没有发展，就可以从坐位或站立位开始训练）（Ⅳ）。早期康复训练的效果和风险问题•发病后7天以内由开始坐位训练的患者群与8～10日由坐位开始训练的患者群相比较，早期由开始坐位训练的患者群到出院时达到的日常生活动作（ADL）的水平来看，其住院时间缩短（Ⅰb）。•发病当日入院的脑出血和脑梗塞患者，当日即从坐位、立位、步行训练的患者群与3日以上安静卧床的患者群比较，其当日开始训练者比发病后3日者躯干功能好，而以后的功能预后也好，也没有出现复发的风险的增加情况（Ⅱa）。不同病型的康复方法（特别是急性期）•意识清晰的脑卒中患者，尽管在发病一周内开始坐位训练，但梗塞或出血患者的意识障碍和瘫痪的发展频度都没有增加（Ⅱa）。•临床上也使用了已提出的开始坐位耐久性训练、站立训练、进食、吞咽训练的标准和中止训练的标准，但这些标准的正确性并没有充分的依据。早期离床康复必须注意的病情•脑出血：入院后的血肿增大、脑水肿出现、血压上升难以控制、桥脑出血等；•脑梗塞：主干动脉闭塞和狭窄、脑基底动脉血栓形成、出血性脑梗塞等；•蛛网膜下腔出血。•以上患者的离床时期应个别研究（C1级）关于脑梗塞及脑出血患者康复开始的时期•对于脑梗塞患者倾向于早期开始训练，脑出血患者如果入院时不是重症（意识障碍、运动瘫痪严重）、不是血肿增大或发展，与脑梗塞患者康复开始的时期并无显著差别。•离床时期并不是依病型而定，而是依病情的轻重程度分别研究。急性期的神经学症状增加的比率•⑴脑出血：①血肿增大：高血压性脑出血占15％（多在6小时以内）；②急性脑水肿：高血压性脑出血占5％，小脑出血占26～64％。•⑵脑梗塞：①进行性的脑卒中患者占20％左右，②出血性的脑梗塞患者占脑栓塞患者中的33～61％，③脑梗塞患者的复发率为15％，血栓者在一个月以内为4％，栓塞患者在一个月以内为10％，小脑梗塞引起的脑水肿约占在一个月以内为40％。这些疾病的患者的离床时间必须分别判定。•对于康复开始的时间，脑出血患者伴血肿增大的病例，1～2周开始康复的病例很多，另外壳核出血的患者在1周以内开始康复占78％，丘脑出血者在1周以内开始康复占69％，进行性的脑梗塞患者在1周以内开始康复占66％，而非进行性的脑梗塞患者在1周以内开始康复占81％（Ⅲ）。康复的体制•强力推荐卒中单元、脑卒中康复单元等组织化的方式，希望组成康复团队而进行集中的康复工作（A）。•对于进入卒中单元、脑卒中康复单元等，进行多方面康复的专门病房的早期入院的脑卒中患者比传统病房的入院患者，出院时的功能恢复好，一年后的死亡率、护理依赖程度和再住院率低，回归家庭比率高（Ⅰa）。•这个结果与患者的年龄、性别、脑卒中的严重程度无关，也与卒中单元组织的不同无关。评价•在康复工作中，对脑卒中患者的病态、合并症、功能障碍、能力低下（日常生活动作：ADL）、社会不利的影响尽可能希望使用标准化的方法来评价（B）。•推荐使用以下经过信度、效度验证，并且广泛使用的评价方法（B）。推荐•运动功能障碍：BrunnstromStage、MotricityIndex•痉挛：（modified）AshworthScale•功能障碍的总体评价：Fugl-MeyerAssessment、StrokeImpairmentAssessmentSet（SIAS）、脳卒中重症度（JSS）、NIHStrokeScale、CanadianNeurologicalScale•ADL：FunctionalIndependenceMeasure（FIM）、BarthelIndex•搜集了（1998～2000年）与康复有关的主要期刊上刊登的原著论文中使用的评价方法，其评价方法被使用的次数：、FIM46次、BarthelIndex41次、BrunnstromStage28次、AshworthScale16次、Mini-MentalStateExamination14次。•报告了与功能障碍有关评价方法：、BrunnstromStage的预测效度，MotricityIndex、Fugl-MeyerAssessment、modifiedAshworthScale和JSS的信度，NIHStrokeScale、CanadianNeurologicalScale和SIAS的信度和效度。•在ADL的评价方法上报告了BarthelIndex和FIM有较好的信度和效度（Ia），特别是对FIM的效度在11个Meta分析中得到了证明（Ia）预后预测•根据患者的特点、合并的疾患、日常生活动作（ADL）、社会背景等，可以提前预测功能的预后、住院天数和转归，再依据此预测制定和实施高效的康复方案。但是很少有以的标准评价方法进行研究（B级）。•因此对于每一个患者的预测预后，应该必要考虑到各自的情况。•认为初期的低下的ADL、重度的瘫痪、高龄、半侧忽视、平衡障碍和合并的疾患是导致功能预后不良、住院天数延长和家庭回归率低下的因素，但各个因素影响的程度是不明确的。患者和家属指导•对于患者及家属，有关增进健康、预防复发、功能障碍带来的生活不便、目前的治疗、护理方法和家中生活和可以利用的社会福利等问题，建议尽早有指导小组进行指导（B级）。运动功能障碍的康复•对于脑卒中后的运动障碍，强烈建议不要等待自然恢复，而要进行康复。（A级）•为了增进功能障碍和能力下降的恢复，希望增加康复的份量并集中强化进行。•可以使用神经易化技术（Bobath法、PNF法、Brunnstrom法等）但是没有这些方法比传统的康复方法更有效的证据。•功能性电刺激有增强上下肢肌力、步行能力、改善上肢运动功能和减少肩关节半脱位的效果，所以建议在通常的训练中增加这些治疗。•神经易化技术与传统的康复方法（以肌力增强、关节活动度训练、动作训练为主）用ADL及步行能力作为比较的基准，验证它们之间差别RCT文献有3篇。•Bobath法和PNF法与传统的康复方法之间比较没有差别（Ⅰb）。•神经易化技术（Bobath、Rood）训练组和传统康复训练组之间比较没有差别（Ⅰb）。•在传统的康复方法中在增加PNF法和Brunnstrom法并没有差别（Ⅰb）。•以Brunnstrom法为基础的训练与Neurodevelopmentexercise（Davis）为基础的训练，在5周间相互交替进行训练，其步行及手功能等均未见明显差异（Ⅱb）。•MRP法和Bobath法相比较，接受MRP法的患者比接受Bobath法的患者住院时间短，运动功能和Barthel指数的改善较大（Ⅰb）。步行障碍的康复•为了改善步行能力，特别建议加大下肢的起立－坐下训练和步行训练（A级）。•对于脑卒中偏瘫伴足内翻的患者，为了改善步行能力建议穿着短下肢矫形器（AFO）（B级）。•使用肌电和关节角度的生物反馈治疗，可以改善步行（B级）。•慢性脑卒中伴有足下垂的患者，建议使用功能性电刺激（FES），但治疗效果的保持时间短（B级）。•对于脑卒中患者的平板步行训练，即便在平板上能够步行的患者，因能在一定程度上改善步行能力，故仍推荐使用此训练（B级）。•减重平板步行训练也推荐使用于步行障碍的康复（C1）。