健康评估第一章绪论

第一章绪论一、课程简介识别（Identification）：问诊、查体、化验、特检…分析（Analysis)：医学基础知识，临床思维的方法程序，综合分析，形成护理诊断。评估（Assessment）－识别、判断识别？诊断？健康评估（HealthAssessment）：是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及社会等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。健康评估的重要性打开医学大门的一把钥匙连接基础医学和临床护理各科的桥梁入门、基础、桥梁、工具……二、健康评估的起源和发展（一）健康评估的起源1、南丁格尔（FlorenceNightingale）★评估为“对疾病的观察”，强调护理观察的重要性★护士要发展收集资料的技能，观察记录生命体征的能力★强调护士与病人交谈获取健康和疾病信息的重要性★评估病人的生活环境★评估需要收集、分析、解释资料2、70年代美国重视在教学计划中培养护士收集资料的方法和技巧，包括全面的体格检查；大部分学士学位课程使用医疗的模式培养学生健康评估能力收集资料：主诉、现病史、过去史、系统回顾及体格检查；特点：能辨认和监测疾病过程，占主导地位，但不能为评估个体的护理需要提供系统的工具3、护理工作的转变概念护士工作场所护士的工作内容保障人类健康疾病护理家庭社区社会医院整体全方位的护理执行医嘱护理技术操作躯体护理1、护士是否应对病人实施全面系统的体格检查？2、护士收集资料结果是否有利于实现护理目标？3、实行医学模式的体格检查是否可行？讨论健康评估是现代护士必须具备的核心能力之一（二）健康评估的发展1、护理程序的发展20世纪50年代美国LydialHall第一次提出了护理程序的概念；1967年护理程序分评估、计划、实施、评价四部分以后护理程序迅速发展，评估又分为评估和诊断两部分评估、诊断、计划、实施、评价Black确定以Maslow的人的需要论作为护理评估框架，指导护理评估。护理评估的原则：①评估是护理程序的第一步；②评估是一个系统地、有目的护患互动过程；③护理评估的重点是个体的功能能力和日常生活能力；④评估过程包括收集资料和临床判断。如何系统评估个体的护理需要？20世纪60～70年代，产生了很多护理模式，①明确护理的实质内容并将其视为独立学科；②对护理教学大纲进行结构性调整以支持专业教学；Orem自理模式Roy适应模式2、“护理诊断运动”目的：对“病人的护理需要”、“护理问题”或“病人问题”进行正式分类和命名；利用分类学的知识对上述问题进行分类产生了当今的护理诊断（NursingDiagnosis）。护士能独立进行临床判断，不需医生等其他专业人员进行监督和指导为护士提供了临床实践的语言，更好地描述病人照顾中的侧重点1973年美国护士会（AmericanNursingAssociation,ANA）出版《护理实践标准》，将护理诊断纳入护理程序中授权在护理实践中使用;1973年成立美国护理诊断分类小组（NationalConferenceGroupforClassificationofNursingDiagnoses）；1982年成立北美护理诊断协会（NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA）；护理诊断的发展护理诊断分类系统使护理在历史上第一次系统、全面地确立了护士在健康评估过程中收集资料的性质和内容包括与护理诊断相关的指标与信息，从而有助于确立护理诊断。4、功能性健康型态分类模式功能性健康型态分类模式(functionalhealthpatternsFHPs)是Gordon于1987年提出的，带有明显的护理特征的收集和组织资料的框架。FHPs模式涉及人类健康和功能11各方面：①健康感知与健康管理（healthperceptionandhealthmanagement）:对自身健康状况的认识和感受及其维护健康的行为；②营养和代谢（nutritionandmetabolism）：营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等与新陈代谢和营养有关的问题；③排泄(elimination)：排便、排尿功能和模式健康感知、健康维护、预防疾病、健康行为及健康危险因素④活动与运动(activityandexercise)：日常生活活动、休闲娱乐活动、锻炼的方式及与之相关的活动能力、活动耐力和日常生活自理能力；⑤睡眠与休息（sleepandrest）：睡眠、休息和放松的模式；⑥认知与感知(cognitionandperception)：神经系统的感知功能与脑的认知功能；⑦自我概念(self-concept)：对个性特征、社会角色和身体特征的自我认识与评价；感知：视觉、听觉、味觉、嗅觉、痛觉认知功能：思维、语言能力、定向力、意识状态等⑧角色与关系(rolesandrelationships)：个体在生活中的角色及与他人关系的性质；⑨性与生殖（sexualityandreproduction）：性别认同、性角色行为、性功能和生育能力；⑩压力与压力应对（copingandstresstolerance）：个体对压力的感知及处理方式；价值与信念（valuesandbeliefs）：个体的价值观和信仰。11健康感知与健康管理营养与代谢价值与信念性与生殖排泄睡眠与休息认知与感知自我概念压力与压力应对角色与关系活动与运动病人“以病人为中心”的整体评估观念病人家族史月经史一般项目婚姻史个人史主诉现病史既往史系统回顾医疗诊断的问诊模式二、健康评估的内容主观资料（subjectivedata）：通过与服务对象会谈获得的资料，服务对象经历的、感觉的、想到的、只有本人能描述出的。客观资料（objectivedata）：通过观察或测量得出的资料，包括通过视、触、叩、听、嗅、实验室、借助医疗器械等获得的资料。感知、感受、价值观、信仰、对健康的认识等（一）问诊１、问诊（interview;inquiry）:护士通过对被评估对象或家属的系统询问和交谈获得病史资料，经过综合分析作出临床判断的过程。２、症状（symptom）:个体患病时对机体功能异常和病理变化的的主观感觉，这些主观感觉可以在疾病早期出现，常不能被客观查出，只能通过问诊获得。①采集病史的主要手段；②护士必须掌握的基本功；③疾病的发生发展、治疗经过，指导体格和实验室检查．３、问诊和护理的关系通过询问了解疾病的发生发展和演变及病人的心理反应，对形成护理诊断、指导临床护理监测起主导作用；对学生：从护理角度提出问诊的要点，培养学生通过症状问诊作出护理诊断和预测可能出现护理问题的能力。（二）体格检查１、体格检查（Physicalexamination）：是护士运用自己的感觉器官或借助简便的检查工具了解和评估机体健康状况的方法，是获取护理诊断依据的重要方法。２、体征（signs）是通过体格检查发现的异常征象。视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊３、注意点①以病理解剖和病理学知识为基础，有很强的技术性；②正确娴熟的操作才能获得正确的结果；③需要经过反复实践才能掌握。（三）实验室检查（laboratoryexamination）通过物理学、化学和生物学等实验方法，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本和细胞取样等进行检查，从而获得疾病的病原体、组织的病理形态或器官功能状态等资料，再结合临床进行分析的检查方法。①护士亲自采集标本②协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断（四）心电图检（electrocardiogram,ECG）１、机制：利用心电图机从体表记录的心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。２、用途用于心脏疾病；病情判断；重症监护等。（五）影像学检查：包括X线、CT、超声、核素及磁共振检查，是一门新兴的学科，借助于不同的成像手段使人体内部器官和结构显示出影像，从而了解人体的解剖和生理功能状况及病理变化，是一种特殊的“视诊”。与护理的关系①护士需要指导病人和协助病人进行检查；②有助于护士更好的理解影像学检查的意义，指导护理。（六）功能性健康形态评估健康感知与健康管理营养与代谢价值与信念性与生殖排泄睡眠与休息认知与感知自我概念压力与压力应对角色与关系活动与运动病人（七）护理诊断与思维评估的最后阶段是诊断性推理，形成护理诊断。诊断性推理涉及评估过程、观察结果和临床判断的评判性思维能力。NANDA将护理诊断定义为：护士针对个体、家庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。建立正确的护理诊断应注意的问题：①症状、体征、实验室检查和辅助检查的结果不可分割，不能只见树木不见森林，抓住一点不及其余；②不能只见现状不顾历史的分析和判断问题；③护士面临的是病人、环境、社会相互作用和动态变化的有机整体。（八）健康评估记录1、目的意义指导护理实践；评价临床护理质量；指导护理教学与研究；提供法律依据。2、注意点：及时准确、内容全面准时、填写完整清晰、工整规范。三、健康评估的学习方法和要求1、学习方法细致关心、体贴入微；高度灵活性、主动性；重视实践，掌握正确的方法：强调标准化、规范化、接触病人、主动学习；以整体思维模式确认病人健康问题和护理需求；关爱病人，树立良好医德医风；提高自身素质，学会与人沟通。2、学习健康评估的基本要求基本概念清楚，基本技能熟练，基本知识牢固；能独立进行系统问诊，发现和收集病人异常资料；独立进行熟练的全面、系统和规范的体格检查，结果准确；掌握心电图机操作和图形分析；根据收集到的资料进行分析与综合，作出初步护理诊断并正确记录。目的要求1、掌握健康评估、问诊、症状、体格检查和体征的基本概念；2、熟悉健康评估的内容；3、熟悉人体功能性健康形态的11个方面内容；4、了解护理程序的发展过程、健康评估的学习方法和要求。