急性呼吸道梗阻

急性呼吸道梗阻湖南省儿童医院急救中心张新萍判断标准1.病史：多数病例近期有异物吸入或呼吸道急性炎症病史。2.表现为急性呼吸困难（必有）吸气性呼吸困难（最常见）、呼气性呼吸困难或混合性呼吸困难。3.症状：病人因呼吸困难、缺氧而出现不安（多数病例有）、躁动甚至发绀（口唇、指趾青紫甚至面色青紫），濒死时可出现面色苍白、尿便失禁甚至呼吸停止。三类急性呼吸道梗阻的现场鉴别要点鉴别要点吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难病因咽喉部及气管上段的阻塞性疾病小支气管阻塞性疾病气管中、下段或上下呼吸道同时发生阻塞性疾病呼吸深度与频率吸气延长且费力，呼吸频率正常或减慢呼气延长且费力，吸气运动也略有增强。呼吸频率变化不大吸气与呼气均增强，呼吸频率增快三凹征或四凹症吸气时明显无不明显。以吸气性呼吸困难为主者有此体征呼吸时伴发声音吸气期喉喘鸣音呼气期哮鸣音一般无检查所见咽喉部或气管上段可发现阻塞性病变或异物听诊可闻及哮鸣音。可同时伴有肺部炎症或肺气肿的体征听诊可闻哮鸣音。可同时伴有肺部炎症的体征吸气性呼吸困难主要表现急性呼吸道梗阻三大类原因的鉴别要点鉴别要点呼吸道异物消化道异物上呼吸道炎性梗阻概念与病因不慎将异物吸入呼吸道导致的病症不慎（或有意自杀）将不易吞咽的异物或过大的食物团块吞入咽部或食管而导致的病症急性炎症、黏膜过敏或组织反应性水肿而导致的喉部及声门下软组织迅速肿胀病史与症状多数病人有异物吸入式，即进食和口中含物时不慎吸入一般有明确病史，误吞异物时多伴有明显疼痛，可有痰中带血。老年病人误吞异物不一定有症状。较大的下咽异物可造成呼吸困难多见于急性会厌炎或小儿急性声门下喉炎；酸、碱、高温灼伤引起的喉黏膜水肿；过敏反应或血管神经性水肿导致的喉黏膜肿胀等。除过敏反应性和血管神经性水肿外，一般均有咽喉疼痛和/或感冒病史检查所见1.吸气性呼吸困难的表现2.听诊可闻一侧呼吸音降低甚至消失，或闻哮鸣音，也可能听诊正常3.胸部X线片可能出现一侧肺不张或阻塞性肺气肿1.一般无呼吸困难2.听诊双侧呼吸音正常且对称3.吞钡棉造影可显示鱼刺等细小的扎入黏膜的刺状异物1.一般伴有感冒、咽喉疼痛等症状2.口咽和扁桃体多数无明显红肿。3.间接咽喉镜检查，常可见会厌、勺区黏膜肿胀你相信了吗？一颗花生米可夺命；一顿美食将是最后的晚餐；一个果冻使一个小孩再也不会喊妈妈。呼吸道异物病案一男,5岁,某日上午误咽“扣子”后,感“嗓子痛”憋的慌,送院治疗曾一度“昏迷”,体查呼吸平顺,无发绀,咽喉部未见异物,双肺呼吸音对称,无拍击音,胸透、吞钡检查（－）。回家后吃了2根香蕉，约2分钟后呼吸困难，面色发紫，送医院后，呼吸停，心音消失，死亡。气管分叉处囊壳状硬性塑胶粒，长2CM，外径约0.65CM，阻塞整个左支气管和大部分右支气管口。病案二男，1岁，声嘶喘鸣、犬吠样咳嗽3小时入院，检查：R38次/分，精神差，烦躁哭闹，唇轻发绀，吸气期呼吸困难，双肺呼吸音粗，有痰鸣音。抗感染吸氧治疗一天后，症状不缓解，阵发性吸气期呼吸困难加重。问病史后诊断支气管异物，支气管镜下取出气道梗阻常见原因—婴幼儿婴幼儿喉保护机制及吞咽功能不健全，进食时又常常嬉笑、啼哭、玩耍，容易将食物、小玩具等异物吸入气管内造成呼吸道梗阻。气道梗阻常见原因—青壮年成人多因在进食时谈话大笑，抛高接食花生米等食物，或进食过快，吞咽过猛，将食物碎块吸入气管梗阻。气道梗阻常见原因—老年人近年来有资料表明，老年人或体弱多病者因吞咽机能减退，更容易将口中食物等吸入气管造成气道梗阻。异物种类（外源性）植物性：80%以上花生、瓜子、豆类、玉米等动物性：鱼骨、肉骨片等金属性、矿物性：铁钉、硬币、石子等异物停留的部位异物停留的部位的相关因素：与异物的性质、大小、形状、气道的解剖特点右支气管:夹角小左支气管气管声门（喉）气管异物梗塞急救…呼吸道部分阻塞—呼吸困难、呛咳不止呼吸道全部阻塞—不能呼吸、昏迷倒地表现特征：颜面青紫不能发声“v”形手势肢体抽搐呼吸停止临床表现（一）喉部异物：剧烈咳嗽呼吸困难喉鸣声嘶喉痛发绀死亡临床表现（二）气管异物：剧烈呛咳憋气、呼吸不畅拍击音（咳嗽时或呼气末期）随异物深入症状可缓解婴幼儿气道梗阻急救婴幼儿进食中突然出现呼吸困难或剧烈呛咳时，不要惊慌或立即抱送医院，应在高声呼救的同时，支撑其头颈并翻成面朝下头低脚高位………在其背部两肩胛骨之间拍击5-6次。再托住颈部将小儿翻转成仰面头低脚高位，用食、中指按压其胸骨下端5~6次。反复进行拍背及压胸直至异物咯出，或用手指将异物从口内掏出。如果小儿已经昏迷，应立即高声呼救并将其放置成仰卧位，压额抬颏使其头稍后仰打开气道。检查如无呼吸，迅速尝试口对口鼻吹气。如吹气无效，立即拍背及压胸。成人气道梗阻急救（自救）可一手握拳抵于脐上两横指处，另一手握住此拳快速向内向上冲压4-6次。或将上腹抵压在椅背、桌边和栏杆等坚硬处，连续弯腰挤压腹部4-6次，可以连续反复挤压数次。成人气道梗阻急救（互救）对于尚清醒者，可嘱其弯腰并用手掌击打其后背中间4-6次。或救治者用双手环绕患者腰间，一手握拳抵于其脐上两横指处，另一手握紧此拳向上、向后冲击勒压4~6次。立位腹部冲击法适用于意识清楚的患者。成人气道梗阻急救（互救）如果患者已经窒息昏迷倒地，且尝试口对口吹气无效，可跨坐其腿上用掌根推压脐上两横指处4~6次。AMBUHeimlichmaneuver卧位腹部冲击法适用于意识不清的患者特别强调的是，此法还适用于溺水患者的救治晚期孕妇或明显肥胖者清醒者可采用站、坐位胸部冲击法意识丧失者可采用卧位胸部冲击法.异物掏出如异物被冲出，须迅速将其掏出口外。可用手指将异物钩出，但应注意不要将其推入气道更深处，或被患者反射性闭嘴咬合，伤及救治者手指。急性会厌炎，主要见于成人抢救流程迅速开放呼吸通道，必要时行人工呼吸吸氧，观察、监测生命体征判断呼吸道梗阻原因异物梗阻炎症梗阻清除异物异物清除无法清除观察至无呼吸困难、生命体征稳定判断呼吸困难的程度Ⅲ度及以上Ⅱ度及以下环甲膜穿刺或气管切开建立静脉通路，输注糖皮质激素和抗生素，备气管切开手术包建立静脉通路，输注激素和抗生素梗阻解除梗阻未解除观察至无呼吸困难、生命体征稳定判断呼吸困难的程度Ⅲ度及以上Ⅱ度及以下环甲膜穿刺或气管切开备气管切开手术包由医护人员护送尽快转上级医院操作说明迅速开放呼吸道以维持呼吸通畅1.仰面抬颈法2.托下颌法3.仰面举颌法通过以上操作，将舌根拉向前方，使咽腔喉腔及气管位于一条直线上，打开了气道，因而也解除了气道的梗阻。4.坐位伸舌法（此法只适合急性会厌炎导致窒息者）①病人取坐位，上身前倾30°，尽量将舌头向前伸出。②对不能自己伸舌者，抢救者站在病人对面，用纱布包裹其舌尖和舌体，将舌前拽出。舌被拽出后，会厌向上抬起，解除了会厌水肿对喉入口的堵塞。5.口对口人工呼吸和胸外心脏按摩此法适用于严重导致昏迷、呼吸心脏骤停病人重要提示：1.对颈椎外伤的病人，绝不允许使用仰面抬颈和仰面举颌法，可谨慎使用托下颌法，但不要让头过度后仰。2.在通畅呼吸道的过程中要注意病人神志等全身情况，同时注意观察口腔和咽部都有无异物存留并及时取出。监测生命体征及时了解病人状态1.监测意识状态2.观察吸气性呼吸困难/喉阻塞的分度，分为4度：表一3.监测体温4.监测脉搏5.监测呼吸6.监测血压7.监测尿量8.详细记录每项监测结果重要提示：1.发现病人呼吸停止，必须立即抢救2.血压低于90/60mmHg时，应警惕休克发生。正常年轻女性的血压也可以是90/60mmHg，应结合病人状态或基础血压综合考虑。3.尿量少于400ml/日为少尿，少于100ml/日为无尿，应警惕发生肾功能衰竭。4.体温升高者可能伴有感染。判断呼吸道梗阻原因1、详细询问病史病史很重要，根据病史可初步推断梗阻的部位，是呼吸道还是消化道，是上气道还是下气道梗阻，是炎性梗阻还是异物梗阻。判断呼吸道梗阻原因2.了解有无呼吸道异物吸入时的特殊症状气管异物①剧烈呛咳②憋气、面色青紫③阵发性咳嗽，产生拍击声，听到撞击音、哮鸣音判断呼吸道梗阻原因3.体格检查：意识、呼吸、咳嗽、声音、听诊、吞咽、精神状态、体温等4.间接喉镜检查：会厌、声门、梨状窝、舌根等5.X线检查：肺部情况：气胸、肺不张、肺气肿、纵膈摆动等6.记录检查结果清除部分未嵌顿的呼吸道异物以恢复其通畅1.开放呼吸道2.用手指或其他工具取出异物3.海姆利克法|：表二4.确认异物咳出或未去除5.异物未咳出或未取出、且有Ⅲ度或Ⅲ度以上呼吸困难者，应迅速施行环甲膜穿刺或紧急气管切开6.对昏迷病人应首先进行口对口人工呼吸后再行上述抢救措施。上述措施无效时，应迅速施行环甲膜穿刺或紧急气管切开7.记录操作过程重要提示1.海姆利克法只对嵌顿不紧的完全阻塞性的呼吸道异物有效。2.“鱼刺卡喉”多数情况下是口咽或喉咽异物，少数为喉异物，一般不会导致窒息，也不用海姆利克法。3.对昏迷病人，应首先清除口腔内可能存留的异物，进行口对口人工呼吸后再行海姆利克法抢救。若海姆利克法无效，不要无限制地反复施行，应尽快施行紧急气管切开手术。判断呼吸道梗阻的部位1.确认呼吸道梗阻2.确认梗阻原因无法在基层医疗机构解除3.上呼吸道梗阻：主要表现为吸气性呼吸困难。病情重、呼吸困难明显，容易发生窒息死亡。4.下呼吸道梗阻：病情没有上呼吸道梗阻那么紧急，呼吸困难也相对较轻，多表现为双相性呼吸困难或呼气延长。5.有条件的地方最好做纤维喉镜或间接喉镜检查，可直接明确梗阻的性质和部位。6.X线检查可发现不透X线的异物。单侧阻塞性肺不张或肺气肿是下呼吸道梗阻的表现。重要提示1.如果需要做X线检查，必须在呼吸困难不重、病情基本稳定的情况下进行，同时做好吸氧和气管切开等应急处理的准备。2.上呼吸道梗阻原因无法解除，病人呼吸困难明显时，应当机立断行环甲膜穿刺或气管切开手术。3.对炎性上呼吸道梗阻病人，包括喉炎、会厌炎、酸碱灼伤和血管神经性水肿，应尽早全身使用皮质激素，已迅速消肿。4.下呼吸道梗阻原因无法解除时，应及时转院治疗。十、行环甲膜穿刺以迅速缓解呼吸困难1.准备物品。2.向病人及其亲属说明手术的重要性和要点。3.消毒4.病人取仰卧位，头部尽量后仰。5.操作者用左手示指摸清甲状软骨与环状软骨之间的间隙即环甲膜，右手持16号针头在环甲膜上垂直刺下。当感觉有落空感、并有气体逸出时，说明穿刺成功。此时，病人的呼吸困难可有轻度缓解。重要提示1.由于16号针头通气量太小，此法只能提供非常有限的通气，完全不能满足长时间呼吸的需要。所以，若梗阻不能再短时间内解除，必须尽快做气管切开术。2.注意进针深度和方向，防止过深而损伤食管。3.为防止穿刺过程中软组织堵塞针管，最好使用专用的环甲膜穿刺工具。十一、气管切开术1.准备手术所需物品刀柄和刀片剪子拉钩止血钳气管切开术2.病人取仰卧垂头位气管切开术1%利多卡因颈正中皮肤和皮下组织浸润麻醉，上自甲状软骨上缘，下达胸骨上切迹上方1厘米，左右宽度3厘米。4.于甲状软骨下缘至胸骨上切迹上方2厘米水平作一正中纵切口，切开皮肤及皮下组织。气管切开术5.沿颈前正中线即颈白线钝性分离颈前带状肌，以相等的力量用拉钩将带状肌拉向两侧，同时用手指触摸寻找气管。牵开或切断甲状腺峡部拉开肌肉后可看到甲状腺岬部遮于气管前壁第2~4环，如妨碍气管暴露，将其分离牵开，必要时缝扎、切断。暴露气管切开气管用手指触摸或注射器穿刺，确认气管，并注入1％地卡因数滴，减轻咳嗽。于2~4环自下向上挑开2个气管环，刀尖不要过深，以免损伤气管后壁切开气管插入气管套管切开气管后，迅速撑开气管切口吸除分泌物，插入合适的、带有管芯的气管外管。插入后立即取出管芯，放入内套管。当有分泌物和气体自套管喷出，即可证实确已插入气管。选择合适套管撑开并插入气管套管气管切开术套管插入后用带子牢固地缚于颈部，以防脱出。切口上端缝合1~2针，套管周围的伤口内填塞无菌凡士林纱条，用剪开一半的纱布垫于伤口与套管之间。术毕。清理器械，做好手术记录。重要提示1.病人头部必须保持正中，手术操作不要偏离颈前正中线。2.两