襄阳市基本医疗保险特殊药品使用审核表

姓名性别年龄医保证号身份证号人员类别疾病诊断确诊时间申请依据：用法用量：使用疗程及金额：责任医师签字：申请使用特药名称定点医疗机构意见经办机构意见医院医保办签章：年月日社保经办机构盖章：年月日经办人：职工医保居民医保申请人签字（患者本人）：以上内容由患者本人或监护人填写年月日襄阳市基本医疗保险特殊药品使用审核表申请日期：年月日