腹腔镜肝切除

腹腔镜肝脏手术laparoscopichepatectomy靳斌山东大学齐鲁医院普外科腹腔镜技术的进展美国肯塔基州Louisville市08年发表的宣言中指出腹腔镜肝切除术已突破三个瓶颈：①肝活检和楔形切除；②肝表面的切除（Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段）；③半肝、三段以上以及Ⅳa、Ⅶ和Ⅷ段的切除；并指出三种腹腔镜肝切除方式：①全腹腔镜方式purelaparoscopy；②手助型方式hand-assistedlaparoscopy；③混合型方式hybridtechnique。(我国腹腔镜肝切除专家共识（13年版）分类方式基本与08年宣言一致)肝切除的方式上，欧洲偏向于全腹腔镜肝切除，主要以法国和英国为代表；澳洲和北美洲偏向于手助和混合性肝切除。随着技术的熟练，全腹腔镜肝切除方式将是趋势！腹腔镜技术设备及器械常用器械腹腔镜技术新进展、新展望——达芬奇机器人11-15年度完成的腔镜肝切除手术囊肿开窗：23例肝左外叶/左叶：54例左外叶47例(包括左外叶切除及左外叶部分切除）扩大左外叶1例左内叶4例手助（左内叶、左外叶）肿瘤切除2例肝右叶：43例右叶（包括第V/VI/VII/VIII段的肿瘤）39例其中包括第VIII的切除5例手助右肝（血管瘤）4例仪器设备及手术站位仪器设备位于病人头侧、手术台两侧，手术器械位于病人足侧。手术者、第一助手站及第二助手站位随肿瘤位置及术者习惯选择。建立气腹Trocar位置三孔法切左外叶Trocar位置四孔法切左外叶/左肝Trocar位置五孔法切右后叶肝门阻断Trocar位置五孔法切右肝（第VII/VIII段血管瘤）肝门阻断带Trocar位置术后观肝门阻断带位置实例分享腹腔镜肝囊肿开窗引流患者，男，59岁，因“查体发现肝囊肿1月”入院，行腹腔镜囊肿开窗术。CT提示肝囊肿；腹部B超提示肝多发囊肿图像表现。病例一超声刀切开囊壁腹腔镜肝囊肿开窗引流靠近肝缘切除，尽可能多地切除囊壁囊壁窗口尽量大，以防止术后复发腹腔镜左外叶切除患者，男，54岁，因“右上腹不适2年，发现肝占位5天”入院，行腹腔镜下左外叶切除术，切除左外叶肿瘤。强化CT示病例二离断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带等，游离左肝外叶腹腔镜左外叶切除EndoGIA离断左肝静脉腹腔镜左外叶切除镰状韧带左0.5cm超声刀切肝EndoGIA离断第II、III段肝蒂腹腔镜扩大性左外叶切除患者，男，58岁，因“上腹部肿物1月余”入院。肝癌介入术后，有慢性支气管炎病史。2013-7-6行腹腔镜下扩大性左外叶切除，切除左外叶及部分左内叶，肿瘤大小20cm*10cm。CT示病例三腹腔镜扩大性左外叶切除基本同左外叶切除，断肝位置距肝镰状韧带右侧约1cm腹腔镜扩大性左外叶切除切除胆囊游离左肝动脉游离门静脉左支腹腔镜左半肝切除（解剖过程）预切线(肝缺血分界线)腹腔镜右半肝切除（手辅助）患者，女，35岁，因“查体发现肝血管瘤10余天”入院，行手辅助腹腔镜肝血管瘤切除术，切除位于第Ⅶ、Ⅷ段肿瘤，大小约10cm*6cm。CT示：病例四腹腔镜右半肝切除（手辅助）Trocar位置及蓝蝶游离夹断右肝动脉游离夹断右肝管/门静脉右支胆囊切除腹腔镜右半肝切除（手辅助）解剖第一肝门腹腔镜右半肝切除（手辅助）超声刀切肝显露下腔静脉游离肝周韧带腹腔镜右半肝切除（手辅助）腹腔镜局部肿瘤挖除影像学结果：患者，男，54岁，因“查体发现肝脏肿瘤1天”入院，行腹腔镜下局部肿瘤挖除。病例五腹腔镜局部肿瘤挖除提起肿瘤，超声刀沿肿瘤包膜外分离放置引流管切缘距离肿瘤至少1cm肝右叶前段的局部肿瘤其他病例术前CT病例六其他病例术中所见病例六其他病例术后标本病例六其他病例术前腹部CT增强示：肝右叶后段海绵状血管瘤。病例七其他病例Trocker位置手术视频其他病例术后切口切除标本其他病例术后病理其他病例术后CT腹腔镜肝切除的个人心得出血的控制是LH成败的关键多数中转开腹的原因均是由出血难以控制而导致的出血的原因技术和经验腔镜下断肝不熟练，血管（主要是静脉）处理不当渗血处理不及时，问题“积少成多”，在中后期造成视野不清，形成恶性循环其它：Trocar选位、暴露、助手等肿瘤巨大肿瘤的周围血管张力高，分支粗大，如断肝平面贴近肿瘤常止血困难如何减少出血？精细解剖，减少出血精细化解剖+阻断入肝血流和控制中心静脉压，减少出血，粗管道结构先夹闭再离断，避免大块凝固化分离。肝内胆管结石者紧靠扩张的胆管分离，避免撕裂肝静脉引起出血。超声刀断肝要诀剪、切浅表肝组织：大块剪切深层组织：薄层、小块剪切推、刮纵向推，横向刮（单极或闭合）带电操作挤、夹带电快速挤夹肝组织，明确有无管道遇到管道，不带电挤夹肝组织，使管道结构清晰出血如何控制？渗血和小静脉性出血：双极电凝，较大面积渗血可纱布暂时填塞5－7mm以内静脉横断出血：试行双极电凝止血，无效可用大功率单极电凝形成深度焦痂止血7mm以上静脉出血：一般不会横断，可吸尽血液，直视下钳夹，轴向分离出足够长度，然后用钛夹或Hemo-lock夹夹闭谨记：慢工出细活，清爽即快捷！