腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理

腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理希腊雅典医学中心腹腔镜胆囊切除术虽是最吸引人的治疗方式之一，但仍可能出现术后并发症。腹腔镜胆囊切除术后并发症的外科处理微创外科面临的问题腹腔镜手术:外科决策基于放大的视野团队商议开放手术:大切口切口触觉的反馈调节消失锁孔手术的应用其他器官损伤，如：肠，气胸等腹腔镜胆囊切除术中并发症单极电流入路和器械相关损伤意外的Trocar损伤其他并发症：如气腹相关并发症,伤口感染等。胆源性并发症非胆源性并发症血管并发症主要是-胆漏胆道梗阻(溢出的小胆石)钳夹*SchaferM,LauperM,KrahenbuhlL(2001)TrocarandVeressneedleinjuriesduringlaparoscopy.SurgEndosc15:275–280*OrlandoR,PalatiniP,LirussiF(2003)Needleandtrocarinjuriesindiagnosticlaparoscopyunderlocalanesthesia:whatisthetrueincidenceofthesecomplications?LaparoendoscAdvSurgTechA13:181–184入路相关损伤建立气腹过程中的损伤占腹腔镜手术所有并发症的50%。Trocar的置入应在直视下完成电外科手术可能成为致命武器腹腔镜电外科手术（单极电流）相关并发症：2-5/1000*推荐:双极电烧灼超声刀和其他新型能量器械不足：更昂贵器械引起的损伤钳夹o误用于胆道或血管结构o钳夹移动RobinKaushik.Bleedingcomplicationsinlaparoscopiccholecystectomy:Incidence,mechanisms,preventionandmanagement.JMinimAccessSurg.2010Jul–Sep;6(3):59–65.ErolDD,PolatC,SanO.InternetJAnaesthesiol.2005.Thediagnosisandearlytreatmentofacutehemorrhagicshockafterlaparoscopiccholecystectomy;p.9.若不及时诊断和治疗，可能导致立即死亡是腹腔镜胆囊切除术死亡的第二大原因(位于麻醉相关并发症之后)血管并发症大血管损伤：该类出血需要外科手术操作止血或输血大血管如-主动脉，腔静脉，肝动脉（或主要分支），门静脉等其他部位如：肝床出血ShamiyehA,WayandW.Laparoscopiccholecystectomy:Earlyandlatecomplicationsandtheirtreatment.LangenbecksArchSurg.2004;389:164–71.出血并发症小血管损伤:压力控制，填塞不需要任何额外的操作如：上腹部，肠系膜，网膜，腹壁血肿如果出现：o不明原因的血流动力学不稳定o插入气腹针或第一个Trocar时呼气末二氧化碳下降:可能有出血，即使无明显出血灶血管损伤-术中处理检查气腹针一般腹腔镜手术在插入第一个Trocar时需检查是否有出血伤及主动脉，腔静脉或其他大血管：立即转为开腹并紧急处理控制机理：钳夹滑向胆囊动脉胆囊三角解剖结构右肝动脉常被无误认为胆囊后动脉而受损右肝动脉或门静脉受损特别是解剖关系不清楚胆囊三角结构复杂时持续使用锐性分离局部血管损伤盲目试图止血可能导致明显出血和胆源性损伤延迟转为开腹可增加并发症率和死亡率肝硬化患者明显更易出血(26%vs3.1%)明显更高额并发症率(20.86%vs7.99%)经验丰富的外科医生为肝硬化患者行腹腔镜胆囊切除术较开腹胆囊切除术优势明确。MorinoM,CavuotiG,MigliettaC,GiraudoG,SimoneP(2000)Laparoscopiccholecystectomyincirrhosis:contraindicationorprivilegedindication?SurgLaparoscEndoscPercutanTech10PuggioniA,WongLL(2003)Ametaanalysisoflaparoscopiccholecystectomyinpatientswithcirrhosis.JAmCollSurg197:921–926肝床出血成功治疗必要准备早期诊断检查凝血疾病立即再探查解剖层次个体化管理腹腔镜胆囊切除术后迟发性出血血管损伤的机制，诊断和处理(ctd)门脉及其分支损伤可能导致肝萎缩、坏死、脓肿，可能需要行半肝切除或肝移植。血管损伤的最佳评估方法为：磁共振胰胆管造影和血管造影最常报道的并发症是胆总管损伤发病率:和血管损伤一致~27%胆源性并发症A.Shamiyeh,W.Wayand.Laparoscopiccholecystectomy:earlyandlatecomplicationsandtheirtreatment.LangenbecksArchSurg(2004)389:164–171腹腔镜胆囊切除术胆道损伤发病率0.2-0.8%胆道解剖变异率较高和外科医生的学习曲线相关胆道损伤相关风险因素患者因素局部因素肥胖高龄男性外科医生经验正常运行的仪器外部因素炎症/感染/粘连解剖变异出血溢出的胆石发生率10%—30%[高于开腹手术]绝大多数溢出的胆石并不引起症状发生或者可能延迟出现如脓肿尽量清理所有溢出的胆石和彻底冲洗腹腔告知患者：以后可能会取胆石和引流脓肿次要胆源性并发症误认是胆道损伤最常见的原因*误认胆总管肝总管变异胆道(通常在右侧)*YaghoubianA,SaltmarshG,RosingDK,etal.Decreasedbileductinjuryrateduringlaparoscopiccholecystectomyintheeraofthe80-hourresidentworkweek.ArchSurg2008;143(9):847–51.胆道损伤原因技术失误如钳夹滑向胆囊管胆总管被钳夹导致狭窄胆总管热损伤直接进入胆囊窝的胆管被离断如果胆囊管和胆囊动脉在分离前辨认清楚，70%的胆道损伤可以避免。A,B1.胆囊管漏，或周围胆管部分/全面开放2.部分胆总管损伤25%直径,3.肝床漏E41.迟发性术后狭窄2.孤立的左或右肝管狭窄3.胆总管损伤，胆总管闭塞C,D1.胆总管切断损伤(伴或不伴动脉损伤)2.右侧部分导管离断3.肝总管侧面受损E1,2,3,51.胆总管缺陷损伤(伴或不伴动脉损伤)2.胆总管损伤25%直径3.肝总管距分叉处≤2cm离断minorlesionsIIIIIIIV图解胆道损伤分类胆源性并发症的预防1.仔细解剖2.术中胆管造影3.复杂病例时早期转为开腹/选择其他方式降低损伤风险的技巧避免胆总管附近电烧灼避免胆囊管-胆总管结合部的解剖分离保持紧贴胆囊管-胆囊的解剖分离&必要时使用30°镜优先使用双极电刀/超声刀等1.仔细解剖b.充分暴露胆囊后面组织结构a.术中彻底评估：从两侧和后面分离胆囊，胆囊管和胆囊动脉就很容易辨认了。向头部牵拉胆囊底，向两侧牵拉胆囊漏斗部;仔细分离胆囊的内侧面和两侧直到只看见胆囊动脉和胆囊管这二者入胆囊降低损伤风险的技巧1.仔细解剖胆囊下面观“保障安全的重要视野”胆囊上面观可能降低胆道损伤的风险*许多研究者推荐常规使用一些研究者质疑其成本-效益/效力***TraversoL.Intraoperativecholangiographylowerstheriskofbileductinjuryduringcholecystectomy.SurgEndosc2006**LivingstonEH.Intraoperativecholangiographyandriskofcommonbileductinjury.JAMA20032.选择性使用术中胆管造影降低损伤风险的技巧3.考虑替代方案:转为开腹中止操作，放置胆囊造口管部分胆囊切除术后引流：特别是胆囊坏疽性坏死；若有胆总管结石可附加内镜下逆行胆胰管造影当外科医生面临腹腔镜手术失败，解剖关系模糊，视野不佳导致出血等都应该考虑替代方法。急性炎症控制后8-10周再手术。若评估可行，可经腹腔镜完成。StrasbergSM.Biliaryinjuryinlaparoscopicsurgery:part2.Changingthecultureofcholecystectomy.JAmCollSurg2005.降低损伤风险的技巧FischerCP,FahyBN,AloiaTA,etal.Timingofreferralimpactssurgicaloutcomesinpatientsundergoingrepairofbileductinjuries.HPB(Oxford)2009;11(1):32–7.deReuverPR,GrossmannI,BuschOR,etal.Referralpatternandtimingofrepairareriskfactorsforcomplicationsafterreconstructivesurgeryforbileductinjury.AnnSurg2007;245(5):763–70.胆漏可能术中可见或怀疑评估严重性，寻找相关血管损伤简单损伤(胆囊管漏,胆囊床漏,部分胆管撕裂伤)可以初步修复—若外科医生有这类经验胆源性并发症：诊断和处理复杂损伤FischerCP,FahyBN,AloiaTA,etal.Timingofreferralimpactssurgicaloutcomesinpatientsundergoingrepairofbileductinjuries.HPB(Oxford)2009;11(1):32–7.deReuverPR,GrossmannI,BuschOR,etal.Referralpatternandtimingofrepairareriskfactorsforcomplicationsafterreconstructivesurgeryforbileductinjury.AnnSurg2007;245(5):763–70.复杂损伤：肝胆外科医生早期诊治可改善预后胆源性并发症：诊断和处理若损伤发生的医疗机构没有相应设备治疗该损伤——腹腔镜下安置引流将患者迅速转至设施齐全的机构(不推荐中转开腹/其他内镜处理)胆源性损伤:术后诊断若术后过程异常和延迟，那么应怀疑并发症的发生。通常有2种损伤o胆漏o胆道梗阻胆漏:若安置肝下引流则容易诊断，但没有证据建议常规安置引流；若没有引流——常症状不明显，其后可能导致胆汁瘤，瘘，胆道炎，败血症和多器官功能衰竭。梗阻:疼痛，厌食，黄疸和肝酶升高。可能持续数周至数月，表现为反复胆道炎，梗阻性黄疸或胆源性肝硬化。—寻找其他相关损伤胆源性损伤效果—胆道炎电子显微镜肝内淤胆的胆管反应：A)图示正常肝脏的门脉三联体(B)胆道梗阻和肝内淤胆后，肝脏星形细胞产生“音猬因子”（sonichedgehog(Hh)）等作用于胆管细胞AlessiaOmenettietal;Hedgehogsignalingintheliver.JournalofHepatology,Vol54,2,Feb2011胆源性并发症：诊断术后怀疑的损伤检查:o超声，CT扫描，锝-二乙基乙酰基替苯胺亚氨核素扫描：只诊断和引流可能，不能准确定位o磁共振胆胰管造影：非侵袭性并优于内镜下逆行性胆胰管造影/经皮肝穿胆管造影；并可损伤定位，也可检查相关血管、脏器损伤和肝缺血等。o内镜下逆行性胆胰管造影o经皮肝穿胆管造影Hidascan内镜下逆行性胆胰管造影：胆道损伤经皮肝胆管穿刺置管引流术：胆道损伤.胆道损伤学科间处理胆汁瘤：超声成像或CT引导下引流胆囊管，小点状和异常胆道漏：内镜