腹膜与腹膜腔解剖详谈

腹膜与腹膜腔李建斌概念•腹膜peritoneum是由间皮细胞和含弹性纤维的结缔组织所组成的一层光滑浆膜，覆盖在腹、盆腔各壁的内面及脏器的表面。依其覆盖的部位不同，可分为脏腹膜visceralperitoneum和壁腹膜parietalperitoneum。脏腹膜覆盖在腹、盆腔脏器的表面，壁腹膜则衬于腹、盆腔壁的内面,。脏、壁腹膜延接所围成的腔隙，称为腹膜腔peritonealcavity。概念•腹膜腔内仅有少量(70-80ml)呈草黄色、稀簿的浆液，有润滑以减少脏器活动时摩擦的作用。女性的腹膜腔是密闭的,女性的腹膜腔则借输卵管漏斗未端的腹腔口，经输卵管、子宫腔和阴道与体外形成潜在性的通道，致使女性腹膜腔的感染机会较男性的多。腹膜腔可分为大、小两腔。小腹膜腔即网膜囊，亦称腹膜小囊，是位于小网膜和胃后方的腔隙；大腹膜腔则为网膜囊以外的腔隙，亦称腹膜大囊，两者只借网膜孔相互交通。腹膜胃脾韧带脾肾韧带网膜囊概念•腹膜腔和腹腔在解剖学上是两个不同而又相关的概念。腹腔是指膈以下、盆膈以上，腹前壁和腹后壁之间的腔隙，而腹膜腔则指脏腹膜和壁腹膜之间的潜在性腔隙，腔内仅含少量浆液。实际上，腹膜腔是套在腹腔内，腹、盆腔脏器均位于腹腔之内、腹膜腔之外。临床应用时，对腹膜腔和腹腔的区分常常并不严格，但有的手术(如对肾和膀胱的手术)常在腹膜外进行，并不需要通过腹膜腔，因此手术者应对两腔有明确的概念。概念•腹膜功能：①分泌少量浆液(正常情况下维持约100-200m1)，可润滑和保护脏器，减少摩擦。②支持和固定脏器。③吸收腹腔内的液体和空气等。一般认为，上腹部，特别是膈下区的腹膜吸收能力较强，这是因为该部的腹膜面积较大，腹膜外组织较少，微血管较丰富，腹膜孔(为淋巴孔的一种)较多，以及呼吸运动的影响较明显。所以腹腔炎症或手术后的病人多采取半卧位，使有害液体流至下腹部。以减缓腹膜对有害物质的吸收。④防御功能。腹膜和腹膜腔内浆液中含有大量的巨噬细胞，可吞噬细菌和有害物质。⑤腹膜有较强的修复和再生能力，所分泌的浆液中含有纤维素，其粘连作用可促进伤口的愈合和炎症的局限化。但若手术操作粗暴，或腹膜在空气中暴露时间过久，也可因此作用而造成肠袢纤维性粘连等后遗症。腹膜与腹、盆腔脏器的关系•腹膜内位器官凡器官表面几乎完全被腹膜包被者，称为腹膜内位器官。如脾、胃、空肠、回肠、盲肠、横结肠和乙状结肠等。这类器官主要借韧带或系膜连于腹后壁或其他脏器，活动性较大。腹膜与腹、盆腔脏器的关系•腹膜间位器官凡器官表面三面被腹膜覆益，称为腹膜间位器官，如肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫和膀胱等。腹膜与腹、盆腔脏器的关系•腹膜外位器官凡器官表面仅有一面被腹膜覆盖者，称为腹膜外位器官。如胰、输尿管、肾及肾上腺、十二指肠降部和水平部等。这类器官皆位于腹膜后方，固定于腹后壁，故有些腹膜外位器官可经腹后壁切口在腹膜外进行手术，如肾、输尿管等，由于不打开腹膜腔，可以避免腹膜腔的感染和术后脏器粘连。腹膜形成的结构•腹腔内脏器结构各异，位置关系复杂，覆盖在其表面的腹膜不仅彼此移行，而且还与壁腹膜相连，因而形成了各种结构，如韧带、网膜、系膜、隐窝和陷凹等。腹膜形成的结构-韧带•韧带ligament为腹膜连于相邻脏器之间或脏器与腹壁之间所形成的结构。韧带能固定脏器，往往依其所连接器官或形态而命名。腹膜形成的结构-韧带•冠状韧带coronaryligament：由膈连于肝膈面的双层腹膜所形成，呈额状位，分前、后两层。靠右侧的前、后两层之间相距较远，故肝膈面有一部分借纤维结缔组织与膈相接，无腹膜覆盖，称肝裸区。前层为肝膈面的腹膜，向上连于膈，转折后沿膈下面向前下延伸为腹前外侧壁的壁腹膜。后层为肝膈面后部的腹膜向上连于膈，转折后沿膈下面向后下，延伸为腹后壁的壁腹膜。前层腹膜与镰状韧带相移行，借此冠状韧带被分为左、右两部分，分别称左、右冠状韧带。图冠状韧带三角韧带腹膜形成的结构-韧带•镰状韧带falciformligamentofliver是由脐、腹前外侧壁和膈到肝膈面的双层腹膜皱襞。下缘内有脐静脉闭锁而形成的结缔组织索，称肝圆韧带。•三角韧带triangularligament：左、右各一。为左、右冠状韧带分别向两侧延伸至肝的左、右两端后。两层合并互相连接所形成，分别称左、右三角韧带。图图镰状韧带腹膜形成的结构-韧带•肝胃韧带hepatogastricligament：为肝门与胃小弯之间的双层腹膜，是小网膜的一部分。•肝十二指肠韧带hepatoduodenalligament：为肝门右端与十二指肠上部之间的双层腹膜，并构成小网膜的游离右缘。图腹膜形成的结构-韧带•胃结肠韧带gastroco1icligament：是大网膜的一部分，为胃大弯下延至横结肠的两层腹膜，由于其与横结肠愈着，故称胃结肠韧带。•胃膈韧带gastrophrenicligament：是位于胃的贲门部与膈之间的腹膜皱襞，全胃切除时，须切断此韧带。•胃脾韧带gnstrosplenicligament:是位于胃底与脾之间的双层腹膜，胃短血管穿行于两层之间。脾切除手术时要避免损伤胃短动脉以防造成大出血。图图腹膜形成的结构-韧带•脾肾韧带splenorenalligament：是位于脾门与左肾前面之间的双层腹膜，其中有脾血管、淋巴管、神经和胰尾等。脾切除时，需将此韧带切断后才能提出脾。•膈脾韧带Phrcnico1ienalligament：为连于脾的后端与膈后份之间的双层腹膜，与脾肾韧带上份相移行，很窄小，有的不甚明显。•膈结肠韧带phrenicocolicligament：是位于膈与结肠左曲之间的双层腹膜。从下方支持承托脾的前端，故又名脾支持韧带。此韧带很短，脾切除手术切断此韧带时，要注意勿伤及结肠。图腹膜形成的结构-韧带•十二指肠悬韧带suspensoryligamentofduodenum：由位于第2腰椎左侧的十二指肠悬肌(起自右膈脚，止于十二指肠空肠曲上部后面)和包于其下段外面的腹膜皱襞共同形成。后者跨于十二指肠空肠曲左缘与横结肠系膜根之间。此韧带对十二指肠空肠曲有悬吊固定作用，手术时可作为空肠起点的标志。十二指肠悬韧带腹膜形成的结构-网膜•网膜omentum：是连于胃大、小弯的腹膜，有大网膜和小网膜。腹膜形成的结构-网膜•大网膜greateromcntum是连于胃大弯和十二指肠起始部与横结肠之间的腹膜。胃前后壁的脏腹膜，自胃大弯和十二指肠起始部下延形成大网膜的前两层，内含胃网膜左右动脉、静脉及脂肪组织，下垂一段距离后折转向上形成后两层。包绕横结肠并与横结肠系膜延续。在儿童，大网膜下份的四层往往已愈合，而上份的第2、3层之间仍有间隙。成为网膜囊的一部分，称网膜囊下隐窝。在成人，大网膜四层常已愈合，即网膜囊下隐窝消失。这时自胃大弯下延的两层腹膜与横结肠愈着，构成胃结肠韧带。图大网膜腹膜形成的结构-网膜•小网膜1esseromcntum：是连于肝门与胃小弯及十二指肠上部之间的双层腹膜，右缘游离。可分为右侧的肝十二指肠韧带和左侧的肝胃韧带两部。肝十二指肠韧带内包有胆总管(右前)、肝固有动脉(左前)和肝门静脉(后方)。图排列肝胃韧带胃结肠韧带小网膜腹膜形成的结构-网膜•网膜孔omentalforamen：又称Winslow孔，是网膜囊与大腹膜腔之间的唯一通道，一般可通过l-2横指。孔的前界是肝十二指肠韧带，后界是覆盖下腔静脉前面的壁腹膜，上界是肝的尾状叶，下界是十二指肠上部。图小网膜网膜孔网膜囊腹膜形成的结构-网膜•网膜囊omentalbursa是腹膜腔的一部分。又称为腹膜小囊或小腹膜腔，位于小网膜和胃的后方。网膜囊前壁由上而下依次是小网膜、胃后壁腹膜和胃结肠韧带；后壁由下而上依次是横结肠、横结肠系膜及被于胰、左肾和左肾上腺前面的壁腹膜；上壁是肝尾状叶和膈下面的壁腹膜；下壁是大网膜第2、3层的愈着部；左界为胃脾韧带、脾和脾肾韧带；右侧有网膜孔通向大腹膜腔。矢断水平断腹膜形成的结构-系膜•有(小)肠系膜、横结肠系膜和乙状结肠系膜等，此外还有卵巢系膜和输卵管系膜。系膜均由双层腹膜构成，两层之间有血管、淋巴管和神经。有系膜的脏器，活动度较大，容易成为疝的内容物。横结肠系膜腹膜形成的结构-系膜•(小)肠系膜mesentery：是将空、回肠系于腹后壁的双层腹膜结构，呈扇形。附于腹后壁的部分称(小)肠系膜根radixofmesentery，它从第2腰椎左侧起斜向右下，止于右骶髂关节前方，长约l5cm，依次跨过十二指肠水平部、腹主动脉、下腔静脉、右侧输尿管和腰大肌。附于肠管的小肠缘长达5-7m。由于根与小肠缘的长度差异悬殊，故(小)肠系膜形成许多皱褶，越接近小肠缘其皱褶越密。(小)肠系膜内有肠系膜上血管及其布于空、回肠的分支和属支、淋巴管、淋巴结、神经和脂肪组织等。故当(小)肠系膜偶尔发生扭转时，可使其内的血管血运阻断，导致局部小肠坏死。腹膜形成的结构-系膜•横结肠系膜transversemesocolon：是将横结肠系于腹后壁和胰腺的双层腹膜结构。横结肠系膜根从结肠右曲处开始自右向左跨过右肾、十二指肠降部、胰头、胰体下缘和左肾的前方，至结肠左曲处为止，系膜内有中结肠血管、淋巴结、淋巴管和神经等，在胃大部分切除做胃空肠吻合术、切开横结肠系膜时，应小心勿伤其内的中结肠动脉。腹膜形成的结构-系膜•乙状结肠系膜sigmoidmesocolon：较长，位于左髂窝内，其根部附着于左侧髂嵴至骶岬之间，跨越左侧输尿管之前，其内有乙状结肠血管、淋巴结、淋巴管和神经等。如果乙状结肠系膜过长，则有可能发生乙状结肠扭转。•阑尾系膜mesoappendix：呈三角形，为(小)肠系膜下端延续至阑尾的部分，其游离缘内有阑尾血管、淋巴结、淋巴管和神经等。阑尾系膜的形态可因阑尾的大小、长短和位置变化而异，如盲肠后腹膜外位阑尾就没有系膜。切除阑尾处理系膜时，应结扎好阑尾血管，以防术后出血。腹膜形成的结构-腹膜隐窝•腹膜隐窝perilonealrecesses腹膜除形成韧带、网膜、系膜外，尚在腹膜皱襞与皱襞间、皱襞与肠管间以及肠管和腹后壁腹膜间形成一些隐窝。隐窝一般都浅小，但可为腹腔残余脓液的积存部位。如果隐窝较深还有可能是腹内疝发生的部位。腹膜形成的结构-腹膜隐窝•十二指肠上隐窝superiorduodenalrecess和十二指肠下隐窝inferiorduodenalrecess：位于十二指肠空肠曲的左侧，是在十二指肠上襞下方和十二指肠下襞上方的陷凹。•回盲上、下隐窝superiorandinferiorileocecalrecesses：分别位于回肠与盲肠的连接处，回肠末段的上、下方。•盲肠后隐窝retrocecalrecess：位于盲肠后方，成人较常见，其大小深度变化很大。腹膜形成的结构-腹膜隐窝•乙状结肠间隐窝intersigmoidalrecess：位于乙状结肠系膜根的左侧。开口向下，深面有左输尿管通过。•肝肾隐窝hepatorenalrecess(又称Morison窝或右肝下间隙)：在肝右叶脏面和右肾及结肠肝曲之间，卧位时，该隐窝是上腹部腹膜腔的最低部位，脓液及渗出物多先集中于此处。腹膜形成的结构-陷凹•陷凹pouch比隐窝范围稍大。在骨盆腔由覆盖盆腔脏器的腹膜相互移行形成。如男性膀胱与直肠之间的直肠膀胱陷凹，女性膀胱与子宫之间的膀胱子宫陷凹和直肠与子宫之间的直肠子宫陷凹(又称Douglas腔)。直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹是骨盆腔内最深的陷凹，腹膜腔内的渗出物或脓液常聚集于该部位。直肠子宫陷凹的底与阴道穹后部紧密相邻。此陷凹积液或积脓时，可以从阴道进行穿刺抽液。陷凹腹前壁的皱襞和隐窝在脐以下形成五条皱襞。脐正中襞位于中线上，由脐至膀胱尖，内有脐尿管索，是胚胎期脐尿管闭锁所成的遗迹。如出生后脐尿管仍末闭，常在脐部有蚯蚓状皮管突出，并与膀胱连通。位于脐正中襞外侧的为脐内侧襞，内有脐动脉索，是脐动脉闭锁的遗迹。最外侧的皱襞为脐外侧壁(腹壁下血管襞)，内有腹壁下血管。•在腹股沟韧带上方，脐外侧襞外侧的陷凹称腹股沟外侧窝，该窝正对腹股沟管深环，其内侧的陷凹称腹股沟内侧窝，正对腹股沟三角