抗菌药物分级管理办法

祝在座的朋友们:身体健康心想事成!抗菌药物临床合理使用横峰县人民医院药剂科李禄前2015.10.20主要内容一、前言二、抗菌药物基本概念和常用术语三、抗菌药物的作用机制四、细菌对抗菌药物的耐药性五、如何合理使用抗菌药物六、抗菌药物临床应用管理一前言抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，自1942年青霉素应用于临床以来先后有近20类、上百种抗菌药物应用于临床，为人类健康做出了极大贡献。同时随着细菌敏感性变迁，变异，临床不合理使用抗菌药物等等原因导致细菌耐药性增加、流行，变异出超级细菌，对临床治疗感染性疾病和控制院内感染造成巨大挑战。为此WHO把细菌耐药列为威胁人类安全的严重公共卫生问题之一。2011年就提出“抵制耐药性，如果今天不采取行动，明天就无药可用”的主题口号在2004年我国卫生部下发了《抗菌药物临床应用指导原则》来规范临床用药行为，2009年卫生部又编写了《抗菌药物临床合理应用》星火计划培训教材，进一步规范临床抗菌药物的使用。并于2011年起用三年时间在全国范围内开展抗菌药物合理应用集中专项整治活动，使我国抗菌药物不合理应用得到一定遏制。2012年8月1日卫生部颁布施行《抗菌药物临床应用管理办法》，把部门条例上升为一部国家法律。对各级医疗机构抗菌药物的采购品种、使用权限以及整个使用过程纳入监管。为此国家卫计委又以[2015]43号文件下发了2015版《抗菌药物临床应用指导原则》，进一步规范临床合理用药。1定义：指对病原菌具有抑制和杀灭作用，主要用于治疗细菌性感染疾病的一类药物。2抗菌药物药效学概念:指抗菌药物药代动力学参数以数学形式对药物浓度在体内的变化规律所做的描述，其反应了量-时-效的关系，对制订和调整合理用药方案提供理论依据。二抗菌药物基本概念和常用术语3常用术语：1最低抑菌浓度（MIC）和最低杀菌浓度（MBC）:指抑制（或杀灭）细菌的最低药物浓度，是评价抗菌药物的重要指标，可分为抑菌剂和杀菌剂两种。2抗菌药后效应(PAE):指细菌与抗菌药短暂接触,撤除药物后,细菌生长仍受到持续抑制的效应。3防耐药变异浓度(MPC)和耐药突变选择窗理论(MSW):MPC是指耐药突变菌株选择性富集扩增所需的最低药物浓度;MSW是指介于MIC与MPC之间的浓度范围。传统药效学理论认为药物浓度低于MIC给药时,耐药突变菌株易产生而耐药,MSW理论认为当药物浓度高于MIC但低于MPC时耐药突变菌株易产生而耐药。4浓度依赖型抗菌药和时间依赖性抗菌药：1浓度依赖型抗菌药是指对细菌的作用强度取决于血药峰浓度而与作用时间关系不密切抗菌药物，浓度越高，抗菌效力越强。但不应突破最低毒性量，包括氨基糖苷类、糖肽类、氟喹诺酮类、酮内酯类等。2时间依赖型抗菌药指抗菌作用强度与同细菌接触时间密切相关，与血药峰浓度关系较小的抗菌药，再加大剂量也不能增强其抗菌效应。主要有β-内酰胺类、大环内酯类、林可霉素类等。三抗菌药物的作用机制主要通过干扰细菌的生化代谢过程、影响其结构和功能，使其失去生长繁殖能力而达到抑制或杀灭病原菌的作用。主要有四条途径：1抑制细胞壁的合成，导致细胞壁缺损，水分内渗，细胞膨胀、破裂死亡。2增加细胞浆膜通透性使细胞内物质外漏而死亡。3抑制细菌核酸合成：如氟喹诺酮类药物抑制DNA回旋酶影响mRNA转录；磺胺类竞争性抑制二氢叶酸合成酶，致使四氢叶酸缺乏，干扰核酸合成。4抑制细菌蛋白质合成：抗菌药物可特异性结合细菌核糖体30s和50s亚基，阻止蛋白质肽链形成和延长，终止蛋白质的合成。如果联合使用作用靶点相同的抗菌药就会发生拮抗作用。四细菌对抗菌药物的耐药性分为固有耐药性和获得性耐药性针对耐药性应采取的对策1严格掌握抗菌药物适应症,加强微生物标本检验;2制定个体化给药方案，坚持能用窄普就不用广谱，能用一种就不联用的原则；3以回复突变为理论依据，循环使用抗菌药物;4有联合用药指征的应采取必要的个体化给药方案。5尽量避免将抗感染药物畜用或动物生长用；6加强细菌耐药监测工作，及时公布耐药信息；7加强医药市场管理，打击假劣药品；8加强消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染；9加强医疗机构人员培训，促进临床合理使用抗菌药物，提高医务人员对细菌耐药性及严重性的认识。10尽力减小社会因素对医务人员的影响。五如何合理使用抗菌药物＜一＞依据：以2015的《抗菌药物临床应用指导原则》和《围手术期预防用抗菌药物指南》为标准指南及规范性文件，积极根据药敏试验结果选择抗菌药物，掌握抗菌药物的用法用量及不良反应和毒副作用。分为抗菌药物治疗性应用原则和抗菌药物预防性应用原则，后者又分非手术和围手术期预防用药。＜二＞抗菌药物治疗性应用原则：1诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物,其它原因发热或病毒性感染者均无使用抗菌药指征;2按抗菌谱及其体内过程特点选择药品（药效学和药动学原理）;3尽早查明感染病原，根据病原菌种类及药敏试验结果选择抗菌药；4综合病情、病原菌种类及药动学特点，制订抗菌药治疗个体化方案,包括选用品种、剂量、给药途径、间隔次数、疗程及联合用药等；5在细菌培养及药敏结果前，可行抗菌药物经验治疗。＜三＞围手术期抗菌药物的预防性应用：感染是最常见的手术后并发症,正确地预防性使用抗菌药物有助于减少手术部位感染.在临床工作中,不合理或不规范用药现象相当普遍,抗菌药滥用情况严重,手术后继续使用抗菌药物3—5天甚至更长时间,仍然是许多医院外科用药常规,成为外科领域不合理用药最突出的问题之一。＜四＞围手术期应用抗菌药物的目的:主要预防手术部位感染（SSI），它比“伤口感染”要宽，又比“手术后感染”要窄而且具体，其不包括发生在手术后不同时期、但与手术操作没有直接关系的感染。１手术部位感染的细菌学:最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性球菌),其次是肠杆菌科细菌(大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多是内源性的就是来自病人本身的皮肤、黏膜及空腔脏器的细菌。皮肤携带的多数为革兰氏阳性菌，但会阴部及腹股沟区皮肤常被粪便污染而带革兰氏阴性杆菌及厌氧菌，在胆道、胃肠道、泌尿道、女性生殖道，典型的致病菌是革兰氏阴性肠道杆菌，在结肠和阴道还有厌氧菌（主要是脆弱拟杆菌）。总之，手术切口感染大多由葡萄球菌引起，但院内感染除外。２预防性应用抗菌药物的适应症：抗菌药物对SSI的预防作用无可置疑,但并非所有手术都需要,一般的Ⅰ类切口手术大多无需使用抗菌药物,其主要适用于Ⅱ类及部分污染较轻的Ⅲ类切口手术,严重污染的Ⅲ类切口手术及Ⅳ类切口手术以及术前已存在细菌性感染,应根据需要在手术前后应用抗菌药物,不属于预防用药范畴。另外患者有明显感染高危因素时亦应预防用抗菌药。故我们的医师应对下述问题有一个清晰地认识：①围手术期应用抗菌药物预防使用目的？②预防性应用抗菌药物品种选择？③怎样预防性应用抗菌药物（给药途径）？④什么时候开始用药（用药时机）？⑤抗菌药物要用多长时间（疗程）？３抗菌药物的选择：应考虑的因素①该手术常见的病原菌②抗菌谱针对性强③药代动力学特点优④不良反应轻⑤充分的循证医学证据、安全、方便、经济。临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂，一般公认β-内酰胺类药物，尤其是一、二代头孢菌素类最适合预防用药。在心血管、头颈部、胸腹壁、四肢软组织和骨科手术，主要病原菌为葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、链球菌等，首选一代头孢，进入腹腔、盆腔脏器手术，病原菌为革兰氏阴性杆菌，则用二代头孢如头孢呋辛或头霉素类头孢西丁、头孢美唑，复杂、创伤性大、感染风险高的大手术可用3代头孢，下消化道、涉及阴道的妇科手术等应同时覆盖厌氧菌。对头孢过敏时，可用克林霉素、氨曲南，器官移植患者用4代头孢、头孢加酶抑剂，甚至碳青霉烯类，在证明MRSA感染时才用万古霉素，结直肠手术除术中用药外，术前一日可分次口服不吸收或少吸收的肠道抗菌药（庆大霉素、红霉素），并清洁肠道。过去常规术前连续用药3天的做法已证明不需要。４预防用药方法：①β内酰胺类药物在术前30分钟（麻醉诱导时）至2小时内静脉给药，妇产科剖宫产手术应在断脐后给药，地点在手术室而不在病房，②应较高浓度静脉给药，③有效血药浓度能覆盖手术全过程，手术超过3h或超过所用抗菌药物半衰期2倍以上或失血超过1500ml时，应追加一个剂量抗菌药。但头孢曲松除外。５预防用药疗程：清洁手术及Ⅱ类手术应在24h内停止使用抗菌药物，心脏手术及Ⅲ类手术视情况可延长至48h；患者有明显感染高危因素或术前已发生细菌污染时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可延长到48h,过度延长疗程并不能提高预防效果，反而会增加耐药菌感染机会。六抗菌药物临床应用管理依据—--卫生部2012年2月13日通过，于8月1日施行《抗菌药物临床应用管理办法》、《2011—2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》《办法》规定医疗机构应成立抗菌药物临床应用管理工作委员会或小组，医疗机构法人代表为第一责任人,应与临床各科签订院科二级责任状。WHO有关标准：综合医疗机构住院患者抗菌药物平均使用率应低于60%。门诊抗菌药物处方20%，急诊处方40%，使用强度40DDDs我国抗菌药物使用现状：使用率＞76%，外科围手术期使用率高达97—100%，Ⅰ类清洁手术预防用药达96.9%，Ⅰ类清洁手术规定应﹤30%，其中①腹股沟疝修补术、②甲状腺疾病手术、③乳腺疾病手术、④关节镜检查手术、⑤颈动脉内膜剥脱手术、⑥颅骨肿物切除术、⑦经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。基层医疗机构抗菌药物使用比例更高。（一）临床不合理用药主要表现1无适应症使用抗菌药;2围手术期预防用药不当;3抗菌药选择错误,档次高,偏爱新的昂贵的药物,无目的使用酶抑剂;4给药途径、用法用量及用药时机错误；5疗程不足或过长;错误判断术后有感染；6不必要的多种药物联用或重复使用;7以经验用药为主,不重视药敏试验;8忽略药物相互作用,违反药物配伍禁忌;9患者不适当的自我选择药品.（二）不合理用药造成的社会危害1细菌耐药迅速产生并流行,超级细菌已经产生，医院较社区更普遍,更明显，直接导致院内感染率上升;2导致药物不良反应发生,甚至产生药源性疾病或药害事件;3医药资源浪费,增加患者经济负担,加重医患关系紧张，甚至医疗事故;4影响医疗卫生体制改革又好又快的发展。临床合理使用抗菌药物正好契合新医改尽量减小药占比的目的。（三）抗菌药物在特殊人群的使用1肝肾功能减退者应用：避免使用肝肾毒性大的药物；如氨基糖苷类。2老年患者的应用:及时调整剂量,做好血药浓度监测;3新生儿感染时应用:按日龄调整给药方案,常用β-内酰胺类、大环内酯类，避免使用四环素类及磺胺类、氨基糖苷类,严禁18周岁以下患者使用氟喹诺酮类药物;4孕妇及哺乳期妇女感染者应用:禁用或慎用药物----氟喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氯霉素、甲硝唑、利福平等，常选择β-内酰胺类和大环内酯类。谢谢大家聆听•抗菌药物分级管理办法解读•横峰县人民医院李禄前•[培训目标]•一了解抗菌药物分级管理几个基本概念•二了解抗菌药物临床应用管理法律法规•三主要内容[基本概念]一抗菌药物：指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。主要用于细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次氏体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致感染性疾病。缺乏上述病原微生物感染依据的，原则上不使用抗菌药物。不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。二一线药物（非限制使用）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。三二线药物（限制性使用）：与非限制性使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药影响、药品价格等方面纯在局限性，不宜作为非)限制性使用的抗菌药物，应控制使用。[基本概念]四三线药物（特殊使用）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护一面细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安